“胸膜腔穿刺術(shù)—2021年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第三站西醫(yī)操作?？键c(diǎn)”是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中涉及到的重要考點(diǎn)，你復(fù)習(xí)到了嗎? 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理搜集了具體的內(nèi)容，詳情如下：

胸膜腔穿刺術(shù)

胸腔穿刺術(shù)　是醫(yī)師技能考試中，比較難的一項(xiàng)操作，主要的難點(diǎn)在于胸膜腔處于負(fù)壓狀態(tài)，穿刺時(shí)要避免胸膜腔與外界相通，以免形成氣胸；另外，肋間的神經(jīng)、血管走行比較復(fù)雜，因此在正式操作前，穿刺點(diǎn)的選擇尤為重要。

1.穿刺點(diǎn)的選擇：

常用的穿刺點(diǎn)有：肩胛下角線或腋后線第7～8肋間、腋中線第6～7肋間、腋前線第5肋間，氣胸的患者通常選擇鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。其中，肩胛下角線第7～8肋間是醫(yī)師技能考試最常用的穿刺點(diǎn)。

實(shí)際操作中，無論選擇上述哪一種穿刺點(diǎn)，進(jìn)針部位，都必須在下一肋骨的上緣進(jìn)行，例如：穿刺部位為肩胛下角線的第7～8肋間，其進(jìn)針的部位，要在第8肋肋骨的上緣進(jìn)行，這是因?yàn)椋豪吖堑南戮売猩窠?jīng)和“肋間動(dòng)脈”通過，如果在第7肋骨的下緣進(jìn)針，很有可能損傷神經(jīng)或血管，因此進(jìn)針部位必須選擇在“下一肋骨的上緣進(jìn)行”。

2.物品準(zhǔn)備

胸腔穿刺術(shù)需要的物品有：胸腔穿刺針、鑷子、碘伏棉球、2%利多卡因，無菌手套，洞巾、50ml注射器、紗布和膠布等。

操作步驟：以肩胛下角線穿刺點(diǎn)為例。

操作前帶好帽子、口罩，向考官口述洗手；病人取坐位，面向椅背，前額伏于前臂上，保持自然、勻速呼吸。

首先，沿肩胛下角線確定穿刺部位，一般取第7～8肋間、胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行。雙手帶無菌手套，以穿刺點(diǎn)為圓心，做常規(guī)消毒；消毒的范圍直徑不得小于15個(gè)cm，一共消毒3遍；

消毒完畢后，覆蓋無菌洞巾；也可用標(biāo)記筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)，再用棉簽消毒三遍，消毒后再打開穿刺包，帶無菌手套，鋪無菌洞巾。選取2%利多卡因做局部浸潤(rùn)麻醉，

麻醉進(jìn)針部位沿第8肋骨上緣進(jìn)行；局部麻醉的方法為：先行穿刺點(diǎn)斜行進(jìn)針，在皮下打一小皮丘，然后垂直緩慢進(jìn)針，直至胸膜逐層麻醉，進(jìn)針的同時(shí)要注意：邊進(jìn)針邊回抽，以避免針頭誤入血管。

麻醉至胸膜層后，將穿刺針橡膠管上的夾閉器關(guān)閉，然后以左手食指和中指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，緩慢、垂直進(jìn)行穿刺，當(dāng)針峰抵抗感消失時(shí)，表明已穿入胸膜腔。此時(shí)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防止操作過程中刺入過深，損傷肺臟。

然后，使用50ml注射器連橡膠管，打開夾閉器，緩慢抽取胸腔積液，一般首次抽液量不超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml，若是診斷性穿刺抽液，抽液量要控制在50～100ml。抽液結(jié)束后，先關(guān)閉橡膠管上的夾閉器，然后，將注射器中的胸水注入試管送檢；最后，緩慢拔出穿刺針，局部按壓后，再次消毒穿刺點(diǎn)皮膚，覆蓋無菌紗布，移去洞巾，固定好膠布即可。

關(guān)鍵步驟講解

在正常情況下，胸膜腔是一個(gè)密閉的腔隙，腔內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，行胸腔穿刺時(shí)，應(yīng)避胸膜腔與外界相通，以免形成氣胸；因此，在考試中，需要格外注意關(guān)閉穿刺針上的夾閉器；

整個(gè)操作中一共有兩個(gè)步驟需要做到這一點(diǎn)，分別是：

1.在穿刺之前，必須先關(guān)閉穿刺針橡膠管上的夾閉器，然后才能進(jìn)行穿刺；

2.當(dāng)注射器裝抽滿胸水后，同樣需要先關(guān)閉橡膠管上的夾閉器，然后再將注射器與橡膠管分離。

操作中注意事項(xiàng)

1.肩胛下角線穿刺點(diǎn)穿刺時(shí)，病人取坐位。

2.由于肋骨下緣有神經(jīng)和“肋間動(dòng)脈”通過，穿刺時(shí)應(yīng)在第8肋肋骨的上緣進(jìn)行。另外要避免在第9肋以下部位穿刺，以避免穿破病人膈肌。

3.首次抽液量不超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml，若是診斷性穿刺抽液，抽液量要控制在50～100ml。若為膿胸患者行穿刺抽液時(shí)，應(yīng)盡可能抽凈患側(cè)的膿性胸水

4.操作過程中，要觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心悸、胸悶、暈厥、連續(xù)咳嗽等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，防止病人休克。

5.術(shù)后要囑咐患者平臥休息半小時(shí)，測(cè)量血壓，觀察病情有無變化，注意有無氣胸、出血等并發(fā)癥。

常見的考官提問

1.診斷性胸腔穿刺時(shí)，通常抽取多少胸水？

答：診斷性胸腔穿刺通常抽取50～100ml胸水。

2.氣胸患者的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在什么部位？

答：選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。

3.胸腔穿刺術(shù)后的注意事項(xiàng)是什么？

答：術(shù)后應(yīng)再次測(cè)量血壓，觀察有無并發(fā)癥，如氣胸、出血、繼發(fā)感染、胸膜反應(yīng)等。

4.胸腔穿刺時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入？

答：因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)和“肋間動(dòng)脈”通過，故在肋骨上緣進(jìn)針可以避免神經(jīng)和血管損傷。

5.胸腔穿刺時(shí)，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)時(shí)有哪些表現(xiàn)？（要求答出4項(xiàng)）

答：出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心悸、胸悶、暈厥、連續(xù)咳嗽等。

6.若為膿胸患者行穿刺抽液，一般抽取多少胸水？

答：膿胸時(shí)應(yīng)盡可能抽凈患側(cè)的膿性胸水。

拓展內(nèi)容：

【目的】

用于檢查胸腔積液的性質(zhì)，抽吸減壓或給藥。

【適應(yīng)證】

1.診斷原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因。

2.治療胸腔大量積液、氣胸產(chǎn)生壓迫癥狀，可抽液或抽氣以減壓；急性膿胸或惡性腫瘤侵及胸膜引起積液，可抽液或注入藥物。

【禁忌癥】

有出凝血機(jī)制障礙，血小板少于60×10⁹/L。嚴(yán)重衰竭者禁忌。

【術(shù)前準(zhǔn)備其他內(nèi)容】

了解、熟悉病人病情，與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，測(cè)血壓并觀察病情有無變化。

2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。

3.清潔器械及操作場(chǎng)所。

4.做好穿刺記錄。

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