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頭痛常見(jiàn)病因的癥狀特點(diǎn)

  為了便于臨床系統(tǒng)的思考,可將頭痛的常見(jiàn)原因歸納為下列4類。

  1.顱內(nèi)病變引起的頭痛

  疼痛多較劇烈,多為深部的脹痛、炸裂樣痛,常不同程度地伴有嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、抽搐、意識(shí)障礙、精神異常以致生命體征的改變。

  (1)腦膜炎屬腦膜刺激性頭痛,頸項(xiàng)部也多疼痛,有腦膜刺激征。起病多較急驟,并有發(fā)熱和腦脊液的陽(yáng)性所見(jiàn)。

 ?。?)腦血管病

  1)出血性腦血管病。腦出血多有劇烈頭痛,但不以頭痛就診。以頭痛為主訴者為蛛網(wǎng)膜下腔出血,常因無(wú)偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)局限體征而被漏診。本病多在用力或情緒激動(dòng)后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐,也具有腦膜刺激性頭痛特點(diǎn)。病因多為先天性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和腦動(dòng)脈硬化。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理血性陳舊出血性腦脊液可以確診。

  2)缺血性腦血管病。腦血栓一般甚少頭痛,但椎-基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作性頭痛并不少見(jiàn),以下諸癥可作為診斷依據(jù):①頭痛可因頭位轉(zhuǎn)動(dòng)或直立位時(shí)誘發(fā)。②頭痛前后或同時(shí)多伴有其他腦干短暫性缺血癥狀,以眩暈最多見(jiàn),其他可有閃輝暗點(diǎn)、黑矇、復(fù)視、口面麻木、耳內(nèi)疼痛、視物變形等。③可有輕微的腦干損害體征,如眼球震顫(患者頭后仰轉(zhuǎn)頸,使一側(cè)椎動(dòng)脈受壓后更易出現(xiàn))、一側(cè)角膜反射或/和咽反射的遲鈍或消失、平衡障礙或陽(yáng)性病理反射等。④有明確病因,如腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病以及頸椎的增生、外傷或畸形等。⑤腦血流圖(頭后仰轉(zhuǎn)頸后波幅下降達(dá)30%以上)、顱外段椎動(dòng)脈多普勒超聲檢查(管徑狹窄或/和血流量降低)、眼震電圖(轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)眼震)等實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性。缺血性腦血管病產(chǎn)生頭痛的機(jī)制,可能因顱內(nèi)供血不足、顱外血管代償性擴(kuò)張所致,因此,也具有血管性頭痛特點(diǎn)。

  3)腦動(dòng)脈硬化。系因腦部缺氧引起。頭痛多伴神經(jīng)衰弱表現(xiàn),有高血壓者則有高血壓頭痛特點(diǎn),并有輕微神經(jīng)系統(tǒng)損害體征,眼底和心臟等有動(dòng)脈硬化征象和血脂增高等。

  4)高血壓腦病。高血壓患者,如血壓驟升而致腦部小動(dòng)脈痙攣發(fā)生急性腦水腫時(shí),可因急性顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生劇烈頭痛,眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、出血、滲出等。多見(jiàn)于尿毒癥等。

 ?。?)顱內(nèi)腫物及顱內(nèi)壓增高包括腦瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫、囊腫(蛛網(wǎng)膜炎)、腦寄生蟲(chóng)等。一方面,腫物本身對(duì)顱內(nèi)疼痛敏感組織的壓迫、推移,可引起局部及鄰近部位的頭痛(牽引性頭痛),如垂體瘤可產(chǎn)生雙顳或眼球后脹痛,頭痛呈進(jìn)行性加重,并有神經(jīng)系統(tǒng)局限體征;另一方面,80%的腫物患者有顱內(nèi)壓增高,全頭部呈現(xiàn)脹痛、炸裂痛,緩慢發(fā)生者早期僅在晨起后發(fā)生(因平臥一夜后腦靜脈瘀血,顱內(nèi)壓更加增高),以后逐漸為持續(xù)性痛,在咳嗽、用力后因顱壓突增,頭痛加重,并有嘔吐、視盤(pán)水腫、視網(wǎng)膜出血、精神癥狀、癲癇等。

 ?。?)低顱壓綜合征多發(fā)生于腰椎穿刺、顱腦損傷、手術(shù)或腦膜腦炎等之后以及嚴(yán)重脫水等情況下,側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力在7-8mmHg(0.93-1.07kPa)以下,或完全不能流出。起坐后突發(fā)劇烈頭痛,常伴惡心、嘔吐,系因此時(shí)顱內(nèi)壓進(jìn)一步下降,顱內(nèi)疼痛敏感組織失去了腦脊液的托持而受到牽拉所致,故也屬于牽引性頭痛。平臥后頭痛即迅速緩解。偶或有徐脈和血壓升高。

  (5)癲癇性頭痛多見(jiàn)于青少年及兒童,頭痛呈劇烈搏動(dòng)性痛或炸裂痛,發(fā)作和終止均較突然,為時(shí)數(shù)秒至數(shù)十分鐘,偶可長(zhǎng)達(dá)一天,發(fā)作頻率不等??砂橛袗盒?、嘔吐、眩暈、流涕、流淚、腹痛、意識(shí)障礙或恐怖不安等。腦電圖檢查特別在發(fā)作時(shí)常有癲癇波形,也可有其他類型的癲癇發(fā)作史、癲癇家族史和有關(guān)的病因史,服用抗癲癇藥物可控制發(fā)作。可能系各種疾病導(dǎo)致間腦部位異常放電所致。

  (6)顱腦損傷后頭痛顱腦損傷早期頭痛與軟組織損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血、血腫、感染等有關(guān)。后期的頭痛相當(dāng)多見(jiàn),大多為衰弱表現(xiàn),稱為“外傷性神經(jīng)征”或“腦外傷后綜合征”。但很大一部分患者或并發(fā)或單獨(dú)存在有其他頭痛表現(xiàn),機(jī)制也十分復(fù)雜。常見(jiàn)的有血管性頭痛(包括各種類型的偏頭痛類血管性頭痛)、肌收縮性頭痛、顱表神經(jīng)痛以及頭皮瘢痕引起的頭痛等,系與局部血管、血管運(yùn)動(dòng)中樞、頭皮、頸肌、頸神經(jīng)根或頭頸部各個(gè)神經(jīng)分支受損有關(guān),有的則與并發(fā)的頸椎損傷所致的椎動(dòng)脈短暫缺血等因素有關(guān)。少數(shù)頭痛為外傷晚期并發(fā)癥引起,如顱內(nèi)血腫、外傷性腦蛛網(wǎng)膜炎、低顱壓綜合征、自發(fā)性氣胸、癲癇性頭痛以及晚發(fā)性腦膿腫、腦膜炎等。故應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行有關(guān)檢查,明確頭痛的性質(zhì)和類型,不宜不加分析而籠統(tǒng)地診斷為腦外傷后遺癥。

  2.顱外頭頸部病變引起的頭痛

 ?。?)血管性頭痛呈現(xiàn)與脈搏一致的搏動(dòng)性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見(jiàn)顳動(dòng)脈隆起,搏動(dòng)增強(qiáng),壓迫后頭痛可減輕??煞譃閮深?。

  1)偏頭痛類。均呈急性復(fù)發(fā)性發(fā)作,并伴有一些特異癥狀。

  a.偏頭痛。常在青春期發(fā)病,部分患者有家族史,多因勞累、情緒因素、經(jīng)期等誘發(fā)。有先兆者(眼性偏頭痛)頭痛發(fā)作前先有眼部先兆,如閃輝、霧視、黑矇、偏盲等,也可有面、舌、肢體麻木等,與顱內(nèi)血管痙攣有關(guān)。10~20分鐘后,,繼以顱外血管擴(kuò)張,出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動(dòng)性痛或脹痛,多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等,并可有情緒和行為等改變;頭痛至高峰后惡心、嘔吐,持續(xù)數(shù)小時(shí)至一天恢復(fù)。發(fā)作頻率不等。無(wú)上述先兆者稱“無(wú)先兆型偏頭痛”,較為常見(jiàn),發(fā)作長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)日。少數(shù)頭痛反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)一過(guò)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者稱“眼肌麻痹型偏頭痛”,但發(fā)病久后眼肌麻痹不再恢復(fù)。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,近年傾向于認(rèn)為,誘發(fā)因素作用于中樞神經(jīng)后,經(jīng)單胺能通路產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)變化,繼之激活血小板引起5-HT和血栓素A2(TXA2)的釋放和耗竭,相繼產(chǎn)生顱內(nèi)外血管的收縮及擴(kuò)張,擴(kuò)張管壁由于吸附5-HT產(chǎn)生血管過(guò)敏,加之組胺、緩激肽等參與,發(fā)生頭痛及其神經(jīng)性血管性反應(yīng)。

  b.叢集性頭痛。成年男性多見(jiàn),發(fā)作時(shí)顱內(nèi)外血管均有擴(kuò)張,搏動(dòng)性劇痛以一側(cè)眶上、眶周為主,伴有頭痛側(cè)流涕、鼻塞、顏面充血等,持續(xù)0.5~2小時(shí)緩解,常在每天同一時(shí)間以同一形式多次發(fā)作,夜間也可發(fā)生。發(fā)作持續(xù)數(shù)周至2~3個(gè)月后,逐漸減少,減輕而停止。但間隔數(shù)周或數(shù)年后再次出現(xiàn)類似的叢集樣發(fā)作。病因也未完全明了,有的可能和過(guò)敏反應(yīng)、外傷、蝶腭神經(jīng)節(jié)或巖大淺神經(jīng)病變有關(guān)。

  c.頸性偏頭痛。與頸椎外傷或增生有關(guān)。癥狀類似偏頭痛,但頭痛同時(shí)伴有椎動(dòng)脈痙攣產(chǎn)生的腦干缺血癥狀,如眩暈、耳內(nèi)疼痛、咽部異物感、吞咽發(fā)音障礙等,以及頭痛側(cè)上肢的麻木、疼痛、無(wú)力等頸胸神經(jīng)根刺激癥狀。隨頭痛恢復(fù),上述癥狀均消失。間歇期可有頸部活動(dòng)受限、頸肌壓痛和頸胸神經(jīng)根損害的一些體征,有的遺有輕度持續(xù)性頭痛。

  2)非偏頭痛類。無(wú)明顯的發(fā)作性和特異的伴發(fā)癥狀。多為全身性疾患使顱內(nèi)外血管擴(kuò)張引起,如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態(tài)(腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應(yīng))以及低血糖等。有原發(fā)病征象可資診斷。此外尚有顳動(dòng)脈炎,多見(jiàn)于中老年男性,部分與膠原病有關(guān)。發(fā)病初期,牙齦、枕頸部痛,隨后顳側(cè)搏動(dòng)性劇痛,顳動(dòng)脈變硬、壓痛、屈曲并呈結(jié)節(jié)狀,局部皮膚出現(xiàn)紅腫、紅斑,并有消瘦、發(fā)熱、白細(xì)胞增多和血沉增快等全身癥狀。病變累及眼動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈時(shí),可出現(xiàn)視力障礙和其他神經(jīng)精神癥狀。本病有的可自愈,但仍應(yīng)及早使用激素治療。

  (2)頭頸部神經(jīng)炎性頭痛枕大神經(jīng)、眶上神經(jīng)和耳顳神經(jīng)等,均可因受寒、感染或外傷引起頭部神經(jīng)的神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)第一支也可因感染、受寒等,引起前頭部持續(xù)性或伴發(fā)短暫加劇的發(fā)作痛,稱三叉神經(jīng)炎或癥狀性三叉神經(jīng)痛。

 ?。?)頭頸部皮膚、肌肉、醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理顱骨病變引起的頭痛

  1)頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤。均可引起局部頭痛,原發(fā)病灶明顯,診斷不難。

  2)緊張性頭痛(肌收縮性頭痛)。相當(dāng)多見(jiàn)。因頭頸部肌肉持續(xù)收縮所致,多為前頭部、枕頸部或全頭部持續(xù)性鈍痛。病因大多為精神緊張或焦慮所致,也可繼發(fā)于血管性頭痛或五官病變的頭痛,有時(shí)為頭頸部肌炎、頸肌勞損或頸椎病所致。

 ?。?)鼻部病變引起的頭痛

  1)鼻旁竇炎。頭痛伴有鼻塞、流涕和局部壓痛。除蝶竇炎頭痛可在頭內(nèi)深部或球后外,其他多以病竇部位為主。頭痛程度常和鼻旁竇引流情況有關(guān),故前額竇炎頭痛多以晨起為重,久立后逐漸減輕,而上頜竇炎則相反。鼻中隔偏曲可因損及鼻甲,產(chǎn)生類似上頜竇的頭痛。

  2)鼻咽腔癌腫。典型者除頭痛外,有鼻出血、膿涕、多發(fā)性腦神經(jīng)麻痹(因填塞耳咽管,傳導(dǎo)性耳聾)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻咽腔活檢可確診。少數(shù)癥狀可不典型,應(yīng)多次做鼻咽腔活檢以求早期確診。

  (5)眼部病變引起的頭痛

  1)屈光不正(遠(yuǎn)視、散光、老視)及眼肌平衡失調(diào)。頭痛多為鈍痛,可伴眼痛眼脹,閱讀后加重,并可有閱讀錯(cuò)行或成雙行現(xiàn)象,日久可有神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。

  2)青光眼。疼痛以患眼為主,擴(kuò)及病側(cè)前額,急性者常伴有嘔吐、視力減退、角膜水腫、渾濁等;慢性者有視盤(pán)生理凹陷擴(kuò)大等。測(cè)量眼壓可明確診斷。

  3)眼部急性感染。也常引起劇烈頭痛,但局部征象明顯,不易漏診。

  (6)耳部病變引起的頭痛急性中耳炎、乳突炎可有嚴(yán)重耳痛并擴(kuò)及一側(cè)頭痛,多呈搏動(dòng)性。

 ?。?)口腔病變引起的頭痛牙痛有時(shí)可擴(kuò)及病側(cè)面部疼痛。顳頜關(guān)節(jié)痛常自局部擴(kuò)及一側(cè)頭痛,咬合時(shí)關(guān)節(jié)疼痛,并有局部壓痛。

  3.頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛

  發(fā)生頭痛的機(jī)制及其原因大致可分為3類。

 ?。?)非偏頭痛類血管性頭痛病因見(jiàn)前。

 ?。?)牽引性頭痛見(jiàn)于心功能不全、肺氣腫等,因顱內(nèi)靜脈瘀血,引起輕度腦腫脹所致。

 ?。?)神經(jīng)衰弱性頭痛(神經(jīng)衰弱綜合征)多見(jiàn)于慢性感染(結(jié)核、肝炎、小兒腸寄生蟲(chóng)病等)和內(nèi)分泌代謝疾患(甲狀腺功能亢進(jìn)、更年期綜合征等)。

  4.神經(jīng)官能癥及精神病引起的頭痛

  臨床上最常見(jiàn)的頭痛原因是神經(jīng)衰弱,但必須在排除上述各種器質(zhì)性疾病并有明確的神經(jīng)衰弱表現(xiàn)時(shí),方能診斷。頭痛可能與對(duì)疼痛的耐受閾降低有關(guān),但有患者因血管功能失調(diào)或精神緊張,頭痛具有血管性頭痛或肌收縮性頭痛的特點(diǎn)。焦慮癥頭痛多伴有明顯的焦慮不安表現(xiàn)。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理抑郁患者也常有頭痛,抑郁癥狀反被忽略,應(yīng)高度警惕。癔病的頭痛多部位不定,性質(zhì)多變,且有其他癔病表現(xiàn),如發(fā)病的情緒因素以及軀體的其他種種不適等。有時(shí)也可出現(xiàn)急性頭痛發(fā)作,癥狀夸張,常號(hào)哭、翻滾、呼叫,除有零亂的感覺(jué)障礙和雙側(cè)腱反射亢進(jìn)外,體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)其他異常。當(dāng)詢問(wèn)病史及查體以吸引其注意力后,頭痛可明顯減輕,暗示治療可使其迅速痊愈。重癥精神病也可有頭痛,但很少以頭痛為主訴就診。

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