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肺動(dòng)脈高壓|肺源性心臟病

一、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

1、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓最常見(比原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓)。

2、COPD是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病的最常見原因。

3、發(fā)病機(jī)制:

肺動(dòng)脈高壓形成的3因素:

(1)肺血管阻力增加的功能因素:1.缺氧:是最關(guān)鍵因素,缺氧可以使血管平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca離子通透性增加,可通過治療使病情恢復(fù);2.CO2潴留。

題目:引起肺動(dòng)脈高壓最重要、最關(guān)鍵的因素是:缺氧

(2)機(jī)械解剖因素:肺血管重塑

(3)血容量增多和血液粘稠度增加:慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,血液粘稠度增加。

二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(現(xiàn)改名特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓IPH)

1、病因及發(fā)病機(jī)制:迄今病因不明,但絕對(duì)跟COPD無關(guān),COPD是繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的病因

2、診斷:右心導(dǎo)管術(shù)(確診的方法):是測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜索整理

肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn):靜息mPAP(肺動(dòng)脈平均壓)>25mmHg(這是顯性肺動(dòng)脈高壓),或運(yùn)動(dòng)mPAP>30mmHg(這是隱性肺動(dòng)脈高壓)(靜25運(yùn)3),PAWP正常(靜息時(shí)為12~15mmHg)

3、臨床表現(xiàn):

(1)癥狀:呼吸困難(以活動(dòng)后呼吸困難為首發(fā)癥狀)、胸痛、頭暈或暈厥、咯血等;

(2)體征:見肺心病。

4、治療

(1)血管舒張藥:鈣拮抗劑、前列腺素、NO吸入;

(2)抗凝治療:華法令為首選抗凝藥

三、肺源性心臟病

(一)病因和發(fā)病機(jī)制

1、病因:COPD最多見,約占80-90%,其次為支氣管哮喘、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核、塵肺等。

2、發(fā)病機(jī)制:

(1)肺動(dòng)脈高壓的形成

(2)心衰:肺循環(huán)阻力增加時(shí),右心發(fā)揮其代償功能,以克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚。

(二)臨床表現(xiàn)(必考點(diǎn)):

1、肺、心功能代償期:(1)P2亢進(jìn)或?qū)懗蒔2>A2(肺動(dòng)脈高壓引起),三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音

(2)劍突下見明顯心臟搏動(dòng)(說明右心室肥厚或擴(kuò)大),頸靜脈充盈(胸腔內(nèi)壓升高)。

2、肺、心功能失代償期:右心衰(全身瘀血)、呼衰。

【右心衰在失代償期的體征:1、頸靜脈怒張;2、肝頸靜脈回流征陽性(最據(jù)特異性,強(qiáng)烈提示右心衰);3下肢水腫;4、重者腹水】

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)X線:首選檢查,右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張(只要題干提到肺動(dòng)脈干擴(kuò)張肯定有肺動(dòng)脈高壓),其橫徑>=15mm;肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度>=3mm;右心室增大癥;中央動(dòng)脈擴(kuò)張,外周血管纖細(xì),形成“殘根”樣表現(xiàn)。

(2)ECG(常考點(diǎn)):1、電軸右偏、額面平均電軸>=+90度;2、重度順鐘向轉(zhuǎn)位;RV1+Sv5>=1.05mV;3、肺型P波,P波高聳呈尖峰型。

(口訣:肺型P波高而尖,鐘向轉(zhuǎn)位軸右偏)。

(3)心超:右心室流出道內(nèi)徑>=30mm、右心室內(nèi)徑>=20mm、右心室前壁厚度、左、右心室內(nèi)徑比值<2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心室增大。

4、并發(fā)癥:

(1)肺性腦病:慢性肺心病死亡的首要原因;檢查:首選血?dú)夥治觥?

(2)心律失常:多表現(xiàn)為房早及陣發(fā)性室上速,其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。

(3)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂;肺心病病人:呼酸+代酸(長(zhǎng)期缺氧,二氧化碳升高,二氧化碳代表呼吸性。升高呼酸)

重點(diǎn):血?dú)夥治觯ㄈ椒ǎ?

(1)1.呼吸:和CO2有關(guān),即注意題目二氧化碳分壓值的變化(正常值:35~45),如減低則是呼堿,升高則是呼酸。

2.代謝:和HCO3—(正常值:22-27,平均24)有關(guān),HCO3—代表堿,與呼吸性剛好相反,升高代堿,降低代酸。

(2)PH值。正常值是7.35-7.45,小于7.35酸中毒。大于7.45堿中毒。PH在正常范圍代償性,在范圍之外是失代償。

(3)BE(剩余堿),正常范圍:-3——+3.BE反應(yīng)代謝性。

向負(fù)值方向發(fā)展:代酸剩下的錢(堿)還欠人家的,成負(fù)的了,就是寒(酸)

向正值方向發(fā)展:代堿

例題:pH:7.188(酸中毒,失代償),PaCO2:72mmHg(呼酸),HCO3—24.6(正常),BE:5mol/L(代謝性堿中毒)診斷:呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒,失代償期

(三)治療

分急性加重期和緩解期治療

1、急性加重期:

(1)控制感染:首要措施。使用敏感的抗生素,不是廣譜的

(2)氧療

(3)控制心衰:慢性肺心病患者一般在積極抗感染、改善呼吸功能后心衰能緩解,只有對(duì)癥治療后仍不能改善者,可適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心劑或血管擴(kuò)張藥。

1)利尿劑宜選用作用輕、小劑量使用(小劑量即常規(guī)劑量的1/2-2/3):雙克25mg,1-3次/日

2)強(qiáng)心劑適應(yīng)癥:感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能取得良好療效而反復(fù)水腫的心衰患者;以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯感染者,和(或)出現(xiàn)急性左心衰者。

3)血管擴(kuò)張藥,對(duì)頑固性心衰有一定效果。

2、緩解期:

增強(qiáng)免疫、去除誘因、減少或避免急性發(fā)作。

由呼吸系統(tǒng)引發(fā)的心力衰竭是肺心病。檢查首選X線,X線特點(diǎn):肺動(dòng)脈干擴(kuò)張。心電圖:肺型P波高而尖,鐘向轉(zhuǎn)位軸右偏)。

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