隨著女性妊娠年齡的增大，高血壓、肥胖等心血管病危險(xiǎn)因素的增加，妊娠期心律失常的發(fā)病率逐年增加。原有心律失常的患者病情在妊娠期也常有進(jìn)展，危及母體和胎兒的生命安全。幾乎所有的抗心律失常藥都可通過(guò)胎盤(pán)，有潛在的影響胎兒發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要合理評(píng)估心律失常及抗心律失常藥物的風(fēng)險(xiǎn)，給予患者及時(shí)、適度、安全、有效的治療。

一、妊娠期心電圖生理性改變

在妊娠期隨著子宮增大、腹壓增加、橫隔上移，心臟逐漸逐漸變?yōu)闄M位。孕6周開(kāi)始血容量逐漸增加伴外周血管阻力下降，導(dǎo)致心搏出量和心輸出量增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)。妊娠早中期心電圖與非妊娠期大致相似。隨心臟橫向轉(zhuǎn)位，體表心電圖額面電軸可左偏15°？20°。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)使孕婦基礎(chǔ)心率偏快，生理性竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)，部分孕婦可出現(xiàn)心室高電壓。其他如一過(guò)性ST段和T波改變，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置等也可見(jiàn)于妊娠期。盡管心電圖有上述改變，但是孕婦通常無(wú)任何癥狀，妊娠結(jié)束后心電圖可逐漸恢復(fù)正常。

二、妊娠期心律失常

心律失常是重要的妊娠合并癥，國(guó)外研究顯示心血管疾病是導(dǎo)致妊娠期死亡最主要的病因，大約有0.2%？4%的妊娠合并有心血管疾病，其中不到1%為心律失常，最常見(jiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)速。國(guó)內(nèi)先后于1989—1995年和1996—2000年對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行的死亡監(jiān)測(cè)顯示，心血管病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡僅次于產(chǎn)后出血，但未進(jìn)一步報(bào)道相關(guān)心血管疾病的構(gòu)成。

三、妊娠期抗心律失常藥物的分類(lèi)

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局按對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)將妊娠期心血管病用藥分為5類(lèi)。

A類(lèi)：整個(gè)妊娠期對(duì)胎兒的影響很小，可安全用于孕婦，目前尚無(wú)可劃入A類(lèi)的藥物。

B類(lèi)：動(dòng)物研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良作用，但無(wú)孕婦的對(duì)照研究證實(shí)；或動(dòng)物生殖研究發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)胎兒有不良作用，但臨床對(duì)照研究未證實(shí)對(duì)孕婦有不良反應(yīng)。這類(lèi)藥物可用于妊娠期，目前僅包括索他洛爾。

C類(lèi)：動(dòng)物研究顯示藥物對(duì)胎兒有不良作用，但沒(méi)有孕婦的對(duì)照研究證實(shí)，或目前尚缺乏孕婦和動(dòng)物的相關(guān)研究。只有在對(duì)孕婦的益處確實(shí)大于對(duì)胎兒的危害后方可應(yīng)用。大多數(shù)抗心律失常藥物，包括腺苷、普羅帕酮、比索洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、地爾硫卓、維拉帕米、硝苯地平和地高辛都為C類(lèi)。

D類(lèi)：盡管藥物對(duì)胎兒肯定有害，但孕婦用藥絕對(duì)獲益，僅在孕婦面臨生命危險(xiǎn)且其他藥物無(wú)效時(shí)考慮應(yīng)用，胺碘酮和阿替洛爾屬于此類(lèi)。

X類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)藥物可導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常，孕婦應(yīng)用此類(lèi)藥物的風(fēng)險(xiǎn)明顯超過(guò)任何可能的獲益，這類(lèi)藥禁用于妊娠或即將妊娠的者。妊娠頭3個(gè)月給藥致畸的風(fēng)險(xiǎn)最大，晚期給藥也會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，且出現(xiàn)藥物致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增大。

四、診斷評(píng)估

患者出現(xiàn)心悸、胸悶或頭暈等癥狀，心電圖發(fā)現(xiàn)心律失常后，首先要明確心律失常的性質(zhì)：房性還是室性，快速還是緩慢性。結(jié)合患者的癥狀、心室率的快慢和基礎(chǔ)心臟病評(píng)估病情的嚴(yán)重性和風(fēng)險(xiǎn)。積極尋找和去除潛在的病因或誘因，除了感染、貧血、電解質(zhì)紊亂、藥物和甲狀腺功能異常等因素，必要時(shí)可檢測(cè)心肌損傷標(biāo)記物，尤其是肌鈣蛋白的水平及其變化，有助于發(fā)現(xiàn)炎癥或缺血導(dǎo)致的心肌損傷。B型利鈉肽（BNP）或NT-proBNP（N末端-B型利鈉肽原）有助于評(píng)估心室容量負(fù)荷和室壁張力的大小，間接評(píng)估心功能。頻繁發(fā)作或持續(xù)的心律失常應(yīng)該行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以了解心律失常發(fā)作的特點(diǎn)（頻率、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)心率快慢及有無(wú)合并其他心律失常等）。超聲心動(dòng)圖或心臟磁共振成像可以發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病。

大多數(shù)妊娠期心律失常是良性、無(wú)癥狀的，無(wú)需特殊干預(yù)。有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的心律失常容易在妊娠期持續(xù)或惡化；紐約心功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)者提示血流動(dòng)力學(xué)失代償，孕婦猝死風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)干預(yù)。

五、治療原則

2011年的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南關(guān)于妊娠期心律失常治療的所有建議證據(jù)水平都是C級(jí)，即證據(jù)來(lái)源于專(zhuān)家共識(shí)和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究。治療原則是既能夠挽救母體的生命，又盡量不損害胎兒的生命和健康。

妊娠不是植入ICD（植入式心臟復(fù)律除顫器）的禁忌證，電復(fù)律可以而且應(yīng)當(dāng)用于任何引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、威脅胎兒安全的持續(xù)心動(dòng)過(guò)速。射頻消融在必要時(shí)也可用于室上性心動(dòng)過(guò)速，但需注意鉛衣防護(hù)，盡量用超聲而避免X線(xiàn)。

六、部分妊娠期心律失常的治療策略

1、房室結(jié)折返性和房室折返性心動(dòng)過(guò)速

妊娠期房室結(jié)或房室折返性心動(dòng)過(guò)速可先用手法刺激迷走神經(jīng)，無(wú)效時(shí)可快速靜推腺苷（9？18mg，彈丸式靜推）。腺苷是手法治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速無(wú)效時(shí)首選的藥物，可以終止90%以上的室上性心動(dòng)過(guò)速。選擇性β受體阻滯劑或地高辛也是一線(xiàn)用藥，其次還有索他洛爾、氟卡胺、普羅帕酮。藥物治療無(wú)效者可以考慮直流電復(fù)律10？50J，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂者予以50？100J.一般不用預(yù)防性抗心律失常藥物，除非癥狀不能耐受或有血流動(dòng)力學(xué)紊亂的表現(xiàn)。靜息心電圖有顯性預(yù)激者不應(yīng)使用房室結(jié)阻滯藥物。

2、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)

妊娠期心房撲動(dòng)（房撲）和心房顫動(dòng)（房顫）多見(jiàn)于有基礎(chǔ)心臟病或甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，治療首先應(yīng)針對(duì)基礎(chǔ)疾病。

抗凝治療

房撲或房顫復(fù)律前都要給予抗凝治療和（或）經(jīng)食管超聲排除左心房血栓。48h以?xún)?nèi)且沒(méi)有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的房顫，可在復(fù)律前給予靜脈肝素或治療量低分子肝素。持續(xù)時(shí)間超過(guò)48h或時(shí)間不明的房撲或房顫，必須在擇期復(fù)律前3周給予抗凝治療。復(fù)律后是否繼續(xù)抗凝主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而不是房顫發(fā)作的頻率或持續(xù)時(shí)間。瓣膜性房顫及體循環(huán)血栓栓塞史為抗凝的絕對(duì)指征，非瓣膜性房顫發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)可參考CHADS2積分和CHA2DS2-VASc積分評(píng)估。孤立性房顫發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較低，妊娠期或妊娠期以后都不需要抗栓治療?？鼓幬锏倪x擇需結(jié)合妊娠時(shí)期：推薦維生素K拮抗劑從第4個(gè)月開(kāi)始用，一直用到預(yù)產(chǎn)期前1個(gè)月。妊娠的頭3個(gè)月和最后1個(gè)月給予按體重調(diào)整的治療量低分子肝素。卒中高危患者單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板的效果都不及華法林。

心室率控制

可以用房室結(jié)阻滯藥物如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑和地高辛控制心率。首選β受體阻滯劑，地高辛也可以應(yīng)用，但對(duì)運(yùn)動(dòng)后心率的控制不佳。妊娠期地高辛與血清免疫成分的相互作用，因此地高辛的血藥濃度并不可靠。維拉帕米僅作為次選藥物。心率控制后癥狀仍嚴(yán)重者可以考慮給予預(yù)防性抗心律失常藥物，氟卡胺和普羅帕酮應(yīng)和房室結(jié)阻滯劑聯(lián)用。目前不推薦將決奈達(dá)隆用于妊娠期。

節(jié)律控制

靜脈注射伊布利特或氟卡胺通常對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)這類(lèi)心律失常有效，但妊娠期用藥經(jīng)驗(yàn)有限。普羅帕酮和新的Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物維納卡蘭在妊娠期的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)更少，因此僅在嘗試復(fù)律的其他治療失敗以后才考慮。胺碘酮的不良反應(yīng)較多，如母體甲狀腺、肝臟功能異常、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、胎兒早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩等，僅在患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，其他藥物或電復(fù)律均無(wú)效時(shí)才考慮應(yīng)用。

3、室性心動(dòng)過(guò)速

妊娠前即有癥狀的室性心動(dòng)過(guò)速建議在妊娠前接受導(dǎo)管消融治療，妊娠期選擇終止還是繼續(xù)藥物治療需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可先給予藥物治療，推薦應(yīng)用普魯卡因胺。利多卡因尚無(wú)致畸的報(bào)道，但可能引起胎盤(pán)灌注降低、胎兒肌張力減低等不良反應(yīng)。QT延長(zhǎng)引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速可應(yīng)用硫酸鎂（1？2g靜推1？2min）。特發(fā)性右室/左室流出道型VT者可用維拉帕米。癥狀嚴(yán)重或血流動(dòng)力學(xué)紊亂者需即刻電復(fù)律，直流電復(fù)律50？100J一次，無(wú)效時(shí)可給予100？360J；即使是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速，及時(shí)用藥物或電復(fù)律也是可取的。僅在其他治療無(wú)效時(shí)才考慮胺碘酮。

4、緩慢性心律失常

無(wú)基礎(chǔ)心臟病的孕婦出現(xiàn)緩慢性心律失?；騻鲗?dǎo)障礙預(yù)后通常良好。有結(jié)構(gòu)性心臟病的孕婦，由于妊娠期需要較高的心輸出量，患者可能出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀加重。癥狀持續(xù)者可給予臨時(shí)起搏支持。部分竇性心動(dòng)過(guò)緩是妊娠期平臥位低血壓綜合征的表現(xiàn)：由于子宮壓迫下腔靜脈而引起矛盾性心率減慢，出現(xiàn)有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，應(yīng)讓孕婦左側(cè)臥位。無(wú)基礎(chǔ)心臟病的孕婦也可出現(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯，通常不會(huì)進(jìn)展至完全性心臟阻滯。Ⅱ度房室阻滯常見(jiàn)于有結(jié)構(gòu)性心臟病或藥物治療后醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理，患者多無(wú)癥狀。Thaman等觀察發(fā)現(xiàn)，心臟傳導(dǎo)阻滯可能會(huì)在妊娠期進(jìn)展，因此，盡管不是所有患者都需要起搏治療，但密切監(jiān)測(cè)是必需的。

七、其他

異位心律通常安全，除非運(yùn)動(dòng)后異位節(jié)律的頻率增加。大多數(shù)無(wú)癥狀的房性期前收縮、室性期前收縮、束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征不需特殊干預(yù)。先天性長(zhǎng)QT綜合征的患者分娩后發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)高于妊娠前或妊娠期，β受體阻滯劑對(duì)分娩后患者益處較多，但也推薦用于妊娠期。

妊娠期心律失常大多數(shù)為良性，少數(shù)可能在妊娠期進(jìn)展惡化。準(zhǔn)確判讀心電圖是合理評(píng)估與治療的基礎(chǔ)。孕婦的血流動(dòng)力學(xué)和猝死風(fēng)險(xiǎn)影響干預(yù)的積極程度，抗心律失常治療的方法與非妊娠患者大體類(lèi)似，但需考慮對(duì)胎兒的不良作用。一旦出現(xiàn)威脅母體生命的心律失常，即使是不推薦用于妊娠期的藥物也可以考慮應(yīng)用。