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心臟的聽(tīng)診-診斷理論

心臟聽(tīng)診是心臟檢查的重要內(nèi)容,??色@得極其重要的資料,并作為診斷的依據(jù)。心臟聽(tīng)診需要反復(fù)實(shí)踐,細(xì)心體驗(yàn),才能逐步掌握這項(xiàng)較難的臨床基本功。心臟聽(tīng)診時(shí),被檢者可采取坐位或仰臥位,必要時(shí)可使被檢者改變體位,或囑被檢者在深呼氣末屏住呼吸,有助于聽(tīng)清和辨別心音或雜音?;蛟诓∏樵S可的情況下作適當(dāng)活動(dòng),以使某些雜音更易聽(tīng)到。聽(tīng)診時(shí)環(huán)境應(yīng)安靜,醫(yī)生的思想要高度集中,仔細(xì)而認(rèn)真地按規(guī)范的方法聽(tīng)診。

(一)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)(auscultatory valve area)

將聽(tīng)診器的體件置于心前區(qū),即可聽(tīng)到心臟搏動(dòng)的聲音。心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳到胸壁,聽(tīng)診最清楚的部位即心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū),簡(jiǎn)稱某瓣膜區(qū)。瓣膜區(qū)是由瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁特定部位而命名,因此與瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)為4個(gè)瓣膜5個(gè)區(qū):

1.心尖部(二尖瓣區(qū))(mitral valve area) 位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。心臟大小正常時(shí),多位于第五肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè);當(dāng)心臟增大時(shí),聽(tīng)診部位隨心尖位置向左或左下移位。

2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)(pu1monary valve area)胸骨左緣第二肋間。

3.主動(dòng)脈瓣區(qū)(aortic valve area)胸骨右緣第二肋間。

4.主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(the second aortic valve area) 胸骨左緣第三、四肋間。

5.三尖瓣區(qū)(tricuspid valve area) 胸骨體下端左緣或右緣。

國(guó)外有的教科書上認(rèn)為這些命名很模糊,容易與解剖位置混淆,而且由于心臟位置的變化,最佳聽(tīng)診位置不是固定不變的,因此主張應(yīng)該避免使用。如有很多主動(dòng)脈瓣狹窄的患者收縮期雜音最強(qiáng)的部位在“二尖瓣區(qū)”,而某些二尖瓣反流雜音最強(qiáng)的部位在“肺動(dòng)脈瓣區(qū)或”主動(dòng)脈瓣區(qū)“。最明確的描述雜音位置的方法是應(yīng)用心尖部及胸骨緣作為標(biāo)記,胸骨緣再進(jìn)一步用肋間隙進(jìn)行限定??梢赃@樣描述雜音最強(qiáng)的位置:”心尖部“、”胸骨左緣第二肋間“或”心尖部與胸骨左下緣之間“。

(二)聽(tīng)診順序

心臟聽(tīng)診順序有三種方法,各有其特點(diǎn)。通常按下列逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診:從心尖部(二尖瓣區(qū))開(kāi)始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)一三尖瓣區(qū)。在視、觸和叩診時(shí)已了解了心尖搏動(dòng)的具體位置,聽(tīng)診心率、心律時(shí)也多在心尖部檢查,心率不太快的情況下心尖部辨別第一、第二心音并不困難,而且二尖瓣損害產(chǎn)生的雜音最常見(jiàn),因此聽(tīng)診一般從心尖部開(kāi)始。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音清楚,可作為辨別第一、第二心音最可靠的依據(jù),并以此區(qū)分收縮期和舒張期,因此選擇肺動(dòng)脈瓣區(qū)隨心尖部后聽(tīng)診。主動(dòng)脈瓣的病變發(fā)生率僅次于二尖瓣,列第二位,所以依次聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)。最后在三尖瓣區(qū)聽(tīng)診。此外,逆時(shí)針?lè)较蚵?tīng)診順序易學(xué)易記,不易遺漏,特別適用于初學(xué)者。

也有介紹所謂“8”字形聽(tīng)診順序的,即從心尖部(二尖瓣區(qū))開(kāi)始一主動(dòng)脈瓣區(qū)一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一三尖瓣區(qū),主要依據(jù)是瓣膜損害和雜音出現(xiàn)的幾率,二尖瓣區(qū)最高,主動(dòng)脈瓣其次,肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣的器質(zhì)性損害少見(jiàn)。

國(guó)外不少教科書上介紹心臟聽(tīng)診從心底部到心尖部的順序,包括胸骨體上部右側(cè)位置、左側(cè)胸骨緣的全部及心尖。因?yàn)樵谛牡撞柯?tīng)診第二心音最清楚,有助于確定或區(qū)分收縮期或舒張期。先用膜式聽(tīng)診器應(yīng)聽(tīng)診每一個(gè)位置,以辨別心音及雜音,特別是胸骨體上部左側(cè)的S.分裂。在聽(tīng)診左側(cè)下胸骨體及心尖部時(shí)應(yīng)加用鐘式聽(tīng)診器來(lái)辨別舒張期充盈音及舒張期隆隆樣雜音(二尖瓣狹窄)。對(duì)某些患者也應(yīng)該聽(tīng)診頸動(dòng)脈、腋下及胸骨體下部右側(cè)位置。

(三)聽(tīng)診內(nèi)容

聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。

1.心率(heart rate)

指每分鐘心跳的次數(shù)。一般在心尖部聽(tīng)取第一心音,計(jì)數(shù)1分鐘。正常成人心率范圍為60~100次/分,多數(shù)為70~80次/分,女性稍快,兒童偏快(3歲以下兒童的心率多在100次/分以上),老年人多偏慢。成年人心率超過(guò)100次/分,嬰幼兒心率超過(guò)150次/分,稱為心動(dòng)過(guò)速(tachycardia)。運(yùn)動(dòng)、興奮、激動(dòng)等生理情況下心率增快,可達(dá)100~150次/分。如心率突然增快至160~240次/分,持續(xù)一段時(shí)間后突然終止,宜考慮為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,多在精神緊張、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、煙酒過(guò)度或甲狀腺功能亢進(jìn)癥等情況下誘發(fā)。在心臟病患者中,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心瓣膜病患者較易發(fā)生多種類型的心動(dòng)過(guò)速,發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則可誘發(fā)心功能不全。心率低于60次/分,稱為心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia)。迷走神經(jīng)張力過(guò)高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯,或服用某些藥物(普萘洛爾、美托洛爾等)均可使心率減慢。須注意的是不少健康者,尤其是運(yùn)動(dòng)員、長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)的工人或農(nóng)民,安靜時(shí)心率可低于60次/分,但沒(méi)有臨床意義。

2.心律(cardiac rhythm)

指心臟搏動(dòng)的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整,心率稍慢者及兒童的心律稍有不齊,呼吸(吸氣時(shí)心率增快,呼氣時(shí)心率減慢)也可引起心律不齊,稱為竇性心律不齊,一般無(wú)臨床意義。聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮(premature contraction)和心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)。在規(guī)整心跳的基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳,為期前收縮,其后有一個(gè)較長(zhǎng)的間歇。有學(xué)者認(rèn)為每分鐘期前收縮少于6次者為偶發(fā),等于或多于6次者為頻發(fā)。頻發(fā)性期前收縮可有規(guī)律地出現(xiàn),如果每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮稱為二聯(lián)律(bigeminalbeats);每二次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮稱為三聯(lián)律(trigeminal beats),以此類推。期前收縮按其來(lái)源可分為房性、交界性和室性3種,在心電圖上容易辨認(rèn),但聽(tīng)診時(shí)難以區(qū)別。精神刺激、醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理過(guò)度疲勞、過(guò)量飲酒或濃茶,以及某些藥物等可誘發(fā)期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病或直接刺激心臟,也可引起期前收縮,特別是頻發(fā)性室性期前收縮更具臨床意義。

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的聽(tīng)診特點(diǎn)為:①心律絕對(duì)不齊;②第一心音強(qiáng)弱不等;③脈率低于心率,這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈(pulse deficit)。房顫時(shí)心房肌失去正常有節(jié)律而有力的收縮,取而代之為極為迅速、微弱而不規(guī)則的顫動(dòng)(350~600次/分)。大部分心房下傳的激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)受到干擾而不能傳至心室,使下傳的激動(dòng)也毫無(wú)規(guī)律,因而使心室收縮極不規(guī)則;心室舒張期長(zhǎng)短不一,使心音強(qiáng)弱不等;有些弱的搏動(dòng)心輸出量顯著下降,不能使周圍血管產(chǎn)生搏動(dòng)或搏動(dòng)過(guò)弱而不能觸及,從而發(fā)生脈搏短絀現(xiàn)象。房顫可以是發(fā)作性的,但慢性持續(xù)性房顫更為多見(jiàn),絕大多數(shù)為器質(zhì)性心臟病所致,常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

3.心音(cardiac sound)

健康人心臟可以聽(tīng)到兩個(gè)性質(zhì)不同的聲音交替出現(xiàn),稱之為第一心音和第二心音。某些健康兒童和青少年在第二心音后有時(shí)可聽(tīng)到一個(gè)較弱的第三心音。第四心音一般聽(tīng)不到,如能聽(tīng)到則多為病理性。

(1)正常心音

1)第一心音(first heart sound,S1):第一心音的產(chǎn)生主要是因二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉,瓣葉突然緊張引起振動(dòng)所致。其他如半月瓣的開(kāi)放、心室肌收縮、血流沖擊心室壁和大血管壁所引起的振動(dòng),以及心房收縮的終末部分,也參與第一心音的形成。第一心音標(biāo)志著心室收縮(收縮期)的開(kāi)始,約在心電圖qRS波群后0.02~0.04s。第一心音聽(tīng)診特點(diǎn):①音調(diào)較低;②聲音較響;③性質(zhì)較鈍;④占時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s);⑤與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn);⑥心尖部聽(tīng)診最清楚。

2)第二心音(second heart sound,S2):主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng),對(duì)第二心音的產(chǎn)生起主要的作用。此外,房室瓣開(kāi)放、心室舒張開(kāi)始時(shí)心肌舒張和乳頭肌、腱索的振動(dòng),以及血流對(duì)大血管壁的沖擊引起的振動(dòng),也參與第二心音的形成。第二心音出現(xiàn)在心室的等容舒張期,標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始,約在心電圖T波的終末或稍后。

第二心音聽(tīng)診特點(diǎn):①音調(diào)較高;②強(qiáng)度較低;③性質(zhì)較清脆;④占時(shí)較短(持續(xù)約0.08s);⑤在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn);⑥心底部聽(tīng)診最清楚。

正確區(qū)分第一心音和第二心音,才能正確判斷收縮期和舒張期,確定額外心音或雜音出現(xiàn)時(shí)期以及與第一、第二心音問(wèn)的時(shí)間關(guān)系。因此,辨別第一心音和第二心音具有重要的臨床意義。辨別要點(diǎn)有:①第一心音較長(zhǎng)而音調(diào)較低,第二心音則較短而音調(diào)較高。②第一心音與第二心音的間距較短,而第二心音與第一心音間的時(shí)間較長(zhǎng),即舒張期較收縮期長(zhǎng)。③第一心音與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn),與頸動(dòng)脈搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)。不宜用橈動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)辨別第一心音,因?yàn)樽孕氖遗懦鲅旱牟▌?dòng)傳至橈動(dòng)脈需一段時(shí)間,所以橈動(dòng)脈搏動(dòng)晚于第一心音。④心尖部第一心音較強(qiáng),而第二心音在心底部較強(qiáng)。一般情況下第一心音和第二心音的辨別并不困難,但在某些病理情況下,如心率加快,心臟的舒張期縮短,心音間的間隔差別不明顯,同時(shí)音調(diào)也不易區(qū)別,則需利用心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)幫助辨別。如仍有困難,心底部尤其是肺動(dòng)脈瓣區(qū)清晰的第二心音則有助于區(qū)分第二心音和第一心音,并進(jìn)而確定收縮期和舒張期。

3)第三心音(third heart sound,S3):出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙冢诙囊艉?.12s~0.18s。第三心音的產(chǎn)生可能系心室舒張?jiān)缙谘髯孕姆客蝗粵_人心室,使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、振動(dòng)所致。

第三心音聽(tīng)診特點(diǎn):①音調(diào)低;②強(qiáng)度弱;③性質(zhì)重濁而低鈍;④持續(xù)時(shí)間較短(約0.04s);⑤在心尖部及其上方較清楚;⑥左側(cè)臥位及呼氣末心臟接近胸壁,運(yùn)動(dòng)后加快的心跳逐漸減慢,以及下肢抬高使靜脈回流量增加時(shí),可使第三心音更易聽(tīng)到。第三心音通常只是在部分兒童和青少年中聽(tīng)到,成年人一般聽(tīng)不到。

4)第四心音(fourth heart sound,S4):出現(xiàn)在舒張晚期,第一心音前約0.1s處,與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)組織(瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張、振動(dòng)有關(guān)。正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)人耳聽(tīng)不到。

心音聽(tīng)診特點(diǎn):低調(diào)、沉濁、很弱。在病理情況下如能聽(tīng)到S4,則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。

(2)心音的變化:心音的變化包括心音強(qiáng)度(增強(qiáng)或減弱)、性質(zhì)的改變和心音分裂。

1)心音強(qiáng)度改變:影響心音強(qiáng)度的主要原因有心室充盈程度、瓣膜位置、醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理瓣膜的完整性和活動(dòng)性、心肌收縮力與收縮速率等。此外,胸壁厚度、胸壁與心臟間的距離也可影響聽(tīng)診時(shí)心音的強(qiáng)度,如肥胖、肺氣腫、胸腔積液、心包積液等情況下,由于聲音傳導(dǎo)的損耗,心音可以減弱甚至聽(tīng)不見(jiàn)。

第一心音增強(qiáng)可見(jiàn)于:①二尖瓣狹窄時(shí)心室充盈減少,心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣位置低垂,瓣葉須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)距離到達(dá)閉合位置,振動(dòng)幅度增大,致第一心音增強(qiáng)。其次,由于瓣口狹窄,左心室充盈減少,收縮時(shí)間縮短;左心室內(nèi)壓迅速上升,二尖瓣關(guān)閉速度加快,振動(dòng)增大,使第一心音增強(qiáng)。此時(shí)增強(qiáng)的第一心音音調(diào)高而清脆,稱之為“拍擊性”第一心音。但若瓣葉顯著增厚、僵硬或纖維化、鈣化時(shí),瓣膜活動(dòng)明顯受限,則第一心音反而減弱。②P-R間期縮短時(shí),左心室充盈減少,瓣膜位置低,使第一心音增強(qiáng)。③心動(dòng)過(guò)速或心室收縮力加強(qiáng)時(shí),如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等,舒張期變短、充盈不足,瓣膜在舒張晚期處于低垂?fàn)顟B(tài),致第一心音增強(qiáng)。

第一心音減弱可見(jiàn)于:①二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)左心室過(guò)度充盈,舒張晚期二尖瓣位置較高,離閉合位置較近,二尖瓣關(guān)閉時(shí)活動(dòng)幅度?。话耆~的損壞使其活動(dòng)性減小,也影響心音的強(qiáng)弱;②P-R間期延長(zhǎng)時(shí)左心室充盈過(guò)度,瓣膜位置較高;③其他心室過(guò)度充盈的情況,如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;④心肌炎心肌病、心肌梗死、左心衰竭等均可致心肌收縮力下降,使第一心音減弱。

第一心音強(qiáng)弱不等主要見(jiàn)于心房顫動(dòng)和頻發(fā)性室性期前收縮。

第二心音的變化與大血管(主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈)內(nèi)的壓力(大血管與心室腔之間的壓力階差)及半月瓣的完整性、彈性有關(guān)。第二心音有兩個(gè)主要成分,即主動(dòng)脈瓣(A2)和肺動(dòng)脈瓣(P2)成分。通常P2在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰,A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚,幼年及青少年期P2>A2,老年期則相反,而中年人此兩處的第二心音強(qiáng)弱幾乎相等(P2-A2)。

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