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病史采集、病例分析舉例說明

男性，65歲，頭痛6年，氣短3年，加重1周。

患者6年前工作勞累時出現頭暈、頭痛，曾測血壓最高值為160/100mmHg，不規(guī)律服用降壓藥治療。3年前上3層樓即出現氣短、乏力，且伴雙下肢水腫，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無心悸、胸痛，無腹脹、腹痛，起病以來睡眠和食欲欠佳，大便正常，尿量減少。無糖尿病和慢性肝病病史，吸煙30年，10支/日，不飲酒，家族史無特殊。

查體：T 36.5℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 160/80mmHg，自動體位，慢性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈明顯充盈，雙肺底可聞及少許濕性啰音，心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外側1.5cm處，心率106次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹平軟，肝肋下4cm，輕觸痛，肝頸靜脈反流征陽性，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢輕度凹陷性水腫，無異常血管征。

胸部X線片：心影增大。

一、初步診斷 　　　　4分

高血壓2級　很高?！　　　　?2.5分

心臟擴大 　 0.5分

心功能II級（NYHA分級）　　　1分

男性，65歲，頭痛6年，氣短3年，加重1周。

二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分） 5分

1.老年男性，慢性病史，有吸煙史。 1分

2.頭暈、頭痛、活動后氣短，血壓最高160/100mmHg。 1分

3.查體：頸靜脈明顯充盈，雙肺底可聞及少許濕性啰音，心臟向左下擴大，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，肝臟腫大，肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫。 1分

4.胸部X線片示心影擴大。 1分

5.體力活動輕度受限，一般活動即可引起氣短、乏力，提示心功能II級。 1分

三、鑒別診斷　　　　4分

1.冠心病　　　　　　1分

2.擴張型心肌病 1分

3.心臟瓣膜病 　　　　1分

4.腦血管病　　　　 1分

四、進一步檢查 5分

1.心電圖、超聲心動圖 2分

2.BNP或NT-proBNP 1分

3.血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血脂、血糖檢查　　 1分

4.頭顱CT及眼底檢查 1分

五、治療原則 4分

1.低鈉鹽、低脂飲食，限制體力活動，戒煙。 1分

2.改善心功能（如使用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、必要時正性肌力藥等）。 2分

3.長期藥物降壓治療。 1分

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