心絞痛的臨床表現(xiàn)和診斷是2019年臨床助理醫(yī)師綜合筆試一試考試模擬題仿真練習(xí)涉及到的考點(diǎn)之一，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下，希望二試考生和2020年考生及時(shí)掌握這個(gè)知識(shí)：

19年試題：50.男，68歲，近1周晨起鍛煉時(shí)感胸痛，持續(xù)10余分鐘，休息后可緩解，1年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HbA1c為8.3%，查體未見明顯異常，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，該患者胸痛最可能的病因是

A.心絞痛

B.肋軟骨炎

C.肥厚型心肌病

D.心肌梗死

E.肺血栓栓塞

[答案]A.

[解析]活動(dòng)后胸痛、持續(xù)10余分鐘，休息后可緩解。發(fā)作時(shí)有ST段壓低，考慮為不穩(wěn)定型心絞痛。所以選A.

考點(diǎn)回顧：心絞痛

心絞痛的分類：

按照發(fā)作時(shí)有無勞力性誘因分為勞力型和自發(fā)型。

穩(wěn)定性勞力型心絞痛：最近3個(gè)月內(nèi)癥狀發(fā)作的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)發(fā)作的活動(dòng)量、緩解方式基本不變。

惡化勞力型心絞痛：最近1～3個(gè)月癥狀發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、誘發(fā)發(fā)作的活動(dòng)量減小、需要用藥或藥量增大才能緩解。

初發(fā)勞力型心絞痛：最近1個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的勞力型心絞痛。

臥位型心絞痛：平臥休息或熟睡中，發(fā)病時(shí)不易被硝酸甘油所緩解，需坐起或站立方可逐漸緩解。

按病情發(fā)展分為穩(wěn)定（勞力）型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。冠心病中除上述典型的穩(wěn)定性勞力型心絞痛之外的其他類型，包括變異型心絞痛（定時(shí)發(fā)作傾向，靜息下發(fā)生；心電圖ST抬高；治療用鈣拮抗劑；血清心肌損傷標(biāo)志物不增高）。

心絞痛的臨床表現(xiàn)：

發(fā)作性胸痛的部位：心前區(qū)或胸骨后，有時(shí)可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺側(cè)、咽部、下頜等部位。性質(zhì)：壓榨感、壓迫感、束帶感、緊縮感、窒息感，屬鈍痛性質(zhì)。誘因：勞力當(dāng)時(shí)，情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷時(shí)。持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、很少超過30min.緩解方法：休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘緩解。

體征：無特異，心絞痛發(fā)作無特異性陽性體征。癥狀嚴(yán)重時(shí)部分患者可有面色蒼白、血壓升高、心率加快等體征。

心絞痛的輔助檢查：

心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：可以無異常。發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低≥0.1mV.

心絞痛的鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈聽診區(qū)收縮期雜音；心絞痛、暈厥、呼吸困難）；肥厚型心肌病（家族史；胸骨左緣三、四肋間收縮期雜音；心絞痛、暈厥、猝死）；心臟神經(jīng)官能癥（針刺樣；位于一點(diǎn)或部位不定；時(shí)間很短或很長(zhǎng)）。

心絞痛的治療目的：降低心血管不良事件（死亡、心肌梗死、心力衰竭、緊急血運(yùn)重建等）風(fēng)險(xiǎn)改善預(yù)后、減輕癥狀改善生活質(zhì)量。藥物治療是一切治療的基礎(chǔ)，所有患者均應(yīng)該嚴(yán)格控制與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。

（1）一般治療

（2）藥物治療：抗血小板，抗心絞痛，調(diào)節(jié)血脂，控制血壓，控制血糖。

癥狀發(fā)作間期用藥：

①β受體拮抗劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量至靜息心率55～65次/分左右。長(zhǎng)期用藥者若需停藥，須逐漸減少藥量直至停用，切忌突然停藥，否則將導(dǎo)致心率明顯加快誘發(fā)心絞痛發(fā)作。禁忌證：包括嚴(yán)重緩慢性心律失常、癥狀未有效控制的充血性心力衰竭、支氣管哮喘等。

②鈣通道阻滯劑：尤其適用于有冠脈痙攣的患者。二氫吡啶類鈣拮抗劑的長(zhǎng)效制劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑更有優(yōu)勢(shì)。未服用β受體拮抗劑的勞力型心絞痛患者應(yīng)避免使用短效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑以免因反射性心率加快誘發(fā)癥狀。

③硝酸酯類

（3）血運(yùn)重建治療：包括介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）。CABG：適于嚴(yán)重復(fù)雜病變。

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