關(guān)于“2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試課程講義：馬蘊(yùn)琦“實(shí)踐綜合-胸痛臨床特點(diǎn)與分類”講義”相關(guān)內(nèi)容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

實(shí)踐綜合

第02講　胸痛

胸痛

概述

胸痛是門診患者就診的常見原因。

急性高危險(xiǎn)胸痛是急診內(nèi)科最常見的患者群。通常最常見于心肺疾病，如急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸等。

常見病因、發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)

①各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。

②除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛或牽涉痛。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。

臨床上最常引起胸痛的是心臟疾病和胸膜及肺部疾病。

根據(jù)胸痛的性質(zhì)可分為以下幾類

1.胸膜性胸痛

胸膜性胸痛的特點(diǎn)是胸痛和呼吸有關(guān)，呈銳痛，深吸氣時(shí)加重，呼氣或屏氣時(shí)變?yōu)殁g痛或消失。

常見于胸膜疾病，如胸膜炎、氣胸，以及累及胸膜的肺實(shí)質(zhì)疾病，如肺炎、肺栓塞和惡性腫瘤等。

2.縱隔性胸痛

縱隔內(nèi)臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動(dòng)脈等，這些部位的病變都可能引起胸痛。

縱隔性胸痛由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛常常位于胸骨后或心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。

心絞痛：胸痛的常見病因，由心肌缺血引起，為壓榨樣或絞窄樣疼痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。

急性心肌梗死：可以出現(xiàn)性質(zhì)相近但更為嚴(yán)重而持久的缺血性胸痛。

主動(dòng)脈夾層：突然出現(xiàn)的劇烈的撕裂樣胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。

3.胸壁痛

引起胸壁痛的原因包括胸壁軟組織、骨骼和神經(jīng)病變。

胸壁疼痛和胸膜性胸痛的區(qū)別：深呼吸對(duì)于胸壁疼痛基本沒 有影響或影響很少，咳嗽和軀體運(yùn)動(dòng)可以明顯加重胸壁疼痛。

帶狀皰疹：胸痛常呈“燒灼樣”，沿肋間神經(jīng)走行區(qū)域分布，不超過(guò)前正中線。

肋間神經(jīng)炎：刀割樣疼痛，病變區(qū)域可有痛覺過(guò)敏或麻木。

肋軟骨炎：常見于第2——4肋軟骨，局部可有包塊，壓痛陽(yáng)性。

4.根性痛

常見于神經(jīng)后根受壓或炎癥刺激，為劇痛或鈍痛，常與咳嗽或某些體位、活動(dòng)有關(guān)。

常見于椎間盤突出、胸椎壓縮骨折、腫瘤等。

5.其他痛

一種常見的良性胸痛可呈針刺樣或銳痛，多見于左胸，持續(xù)時(shí)間較短，多于休息或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，部位多變。往往和勞力無(wú)關(guān)。可伴有焦慮等表現(xiàn)。

診斷思路

1.病史采集

（1）現(xiàn)病史

1）針對(duì)胸痛問(wèn)診：詢問(wèn)胸痛的發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位及性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間和緩解方式。

2）相關(guān)鑒別問(wèn)診

①伴發(fā)熱：主要見于肺臟和胸膜的炎癥，也見于肺栓塞、急性心肌梗死；

②伴呼吸困難：見于重癥肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、心肌梗死和高通氣綜合征；

③伴吞咽困難：見于食管疾病。

3）診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診

①患病以來(lái)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查？是否進(jìn)行胸部X線片、ECG、UCG等檢查。

②治療和用藥情況，療效如何？如疑診心絞痛時(shí)應(yīng)詢問(wèn)硝酸甘油對(duì)疼痛的緩解效果。

4）患病以來(lái)的一般情況問(wèn)診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等。

（2）相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診

1）既往史：有無(wú)肺部疾?。ǚ谓Y(jié)核、腫瘤）、高血壓、冠心病、消化系統(tǒng)疾病病史，有無(wú)深靜脈血栓形成病史，有無(wú)外傷史、藥物過(guò)敏史。

2）個(gè)人史和家族史：煙酒嗜好，飲食習(xí)慣。家族遺傳病史。

2.體格檢查

（1）生命體征，有無(wú)發(fā)紺。疑診主動(dòng)脈夾層時(shí)需要檢查不同肢體的血壓及淺動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

（2）肺部異常體征：呼吸頻率、幅度，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱；有無(wú)胸壁壓痛、包塊、皮疹；異常叩診音、呼吸音變化和病理性呼吸音的出現(xiàn)常常提示有肺部疾?。?span style="color: rgb(255, 0, 0);">胸膜摩擦音常見于纖維素性胸膜炎。

（3）心臟體征：P2亢進(jìn)及分裂見于肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣狹窄等；有無(wú)心臟雜音、心包摩擦音。

3.輔助檢查

（1）疑診肺臟病變時(shí)應(yīng)行胸部X線片或胸部CT檢查。

（2）疑診冠心病心絞痛時(shí)可選擇進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素檢查或冠脈造影，疑診心肌梗死時(shí)應(yīng)行ECG、心肌壞死標(biāo)志物等。

（3）疑診肺栓塞時(shí)可行ECG、肺臟通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或肺動(dòng)脈造影等。

（4）對(duì)于胸水患者應(yīng)行胸腔穿刺檢查明確積液的性質(zhì)（結(jié)核、膿胸、腫瘤等），必要時(shí)行胸腔鏡檢查。

（5）疑診食管疾病時(shí)可行內(nèi)鏡檢查。

胸痛的診斷流程

相關(guān)疾病

包括肺炎、胸膜炎、氣胸、肺癌、肺血栓栓塞癥、胸部外傷、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、食管癌。

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