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顱內(nèi)血腫

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

顱內(nèi)血腫

1.硬腦膜外血腫形成機制與顱骨損傷直接受力有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形造成硬腦膜的剝離或撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折端的板障出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，可又撕破一些小血管，使血腫進一步增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬腦膜外血腫一般多見于顱蓋部。

2.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)

1）意識障礙典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，傷后有一過性的意識障礙后清醒，經(jīng)過一段時間后再度進入昏迷。首次昏迷是因腦震蕩，再次昏迷是顱內(nèi)血腫的進行性壓迫造成的。

2）瞳孔改變硬腦膜外血腫所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高達到一定程度則形成腦疝。小腦幕上硬腦膜外血腫多數(shù)首先形成小腦幕切跡疝，在意識改變的同時，出現(xiàn)瞳孔變化。初期因動眼神經(jīng)受到刺激，致使患側(cè)瞳孔縮小，繼之由于患側(cè)動眼神經(jīng)受壓而患側(cè)瞳孔散大。當(dāng)顱壓進一步增高，會使腦干受壓，使位于其內(nèi)的動眼神經(jīng)核受損，則表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔散大。小腦幕下硬腦膜外血腫較少出現(xiàn)瞳孔改變，而多出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能障礙。

3）顱內(nèi)壓增高患者在中間清醒期或昏迷前，可有頭痛和嘔吐等顱壓高癥狀。查體可發(fā)現(xiàn)有血壓升高、呼吸和心率緩慢等生命體征的改變。

4）神經(jīng)系統(tǒng)體征受傷后可即刻出現(xiàn)定位體征，系原發(fā)性腦損傷所致。當(dāng)血腫增大引起小腦幕切跡疝時，則可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓對側(cè)錐體束征。隨病情繼續(xù)發(fā)展，腦干受壓嚴(yán)重時導(dǎo)致去大腦強直。

3.硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)多與腦挫裂傷合并存在。頭痛、嘔吐等臨床癥狀較重。頭部外傷史；昏迷時間較長；外傷后有蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)；腦膜刺激征；若功能區(qū)受損，可能有神經(jīng)或精神癥狀。

4.慢性硬腦膜下血腫診斷

1）好發(fā)于50歲以上中老年人，僅有輕微頭部外傷或沒有明確外傷史，有的患者本身尚患有血管性或出血性疾病，有些病例有長期應(yīng)用抗凝藥物史。

2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。

3）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。

4）類似腦萎縮、腦供血不全癥狀如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

5）CT檢查表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下的多個腦葉表面廣泛分布的新月形占位性病變，依據(jù)病程的長短，病變可以是高密度、等密度、混雜密度和低密度。血腫在等密度期難以與腦組織區(qū)分時，軸位CT層面上依靠占位效應(yīng)和血腫內(nèi)缺少灰質(zhì)和白質(zhì)密度相間變化可以確診，診斷如有困難，加強CT和MRI有助于鑒別。

5.顱內(nèi)血腫的CT、MRI表現(xiàn)

1）顱內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)

（1）急性期通常表現(xiàn)為高密度的占位性病變，亞急性期和慢性期依據(jù)發(fā)病時間的長短可表現(xiàn)為等密度、混雜密度或低密度占位。

（2）局部腦溝和腦回受壓移位和變形。

（3）中線結(jié)構(gòu)（第三腦室、透明隔和松果體等)移位。

（4)腦室、腦池受壓移位或變形。

6.顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證

（1）非手術(shù)指征無進行性意識障礙和顱內(nèi)壓增髙的癥狀或經(jīng)嚴(yán)密觀察上述癥狀已有好轉(zhuǎn)；幕上血腫體積<30ml，幕下血腫體積< 10ml,血腫的占位效應(yīng)不明顯(如中線結(jié)構(gòu)移位不超過5mm，腦室、腦池受壓不顯著）。

（2）顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征 ①傷后表現(xiàn)為進行性內(nèi)壓增高，如意識進行性惡化等；②雖經(jīng)妥善的保守治療后病情仍舊惡化，甚至出現(xiàn)腦疝者；③煩內(nèi)壓進行性增高；④CT表現(xiàn)為血腫部位出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，小腦幕上血腫體積>30ml，小腦幕下血腫體積>10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位>10mm。

【進階攻略】

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