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血管擴(kuò)張藥治療慢性心功能不全

一、 應(yīng)用根據(jù)

治療心絞痛和高血壓的一些血管擴(kuò)張藥(詳見(jiàn)第二十四章及第二十六章),自70年代以來(lái)也用于治療CHF而收到效果。它們能緩解癥狀,改善血流動(dòng)力學(xué)變化提高運(yùn)動(dòng)耐力,但多數(shù)擴(kuò)血管藥并不能降低病死率。藥物舒張靜脈(容量血管)就可減少靜脈回心血量、降低前負(fù)荷,進(jìn)而降低左室舒張末壓、肺楔壓,緩解肺充血癥狀。藥物舒張小動(dòng)脈(阻力血管)就可降低外周阻力,降低后負(fù)荷,進(jìn)而改善心功能,增加心輸出量,增加動(dòng)脈供血,從而彌補(bǔ)或抵消因小動(dòng)脈舒張而可能發(fā)生的血壓下降與冠狀動(dòng)脈供血不足的不利影響。

二、 常用藥物

1.硝酸酯類主要作用于靜脈,降低前負(fù)荷,用藥后明顯減輕呼吸急促和呼吸困難。也略舒張小動(dòng)脈,略降后負(fù)荷。硝酸甘油靜脈滴注10μg/min,可每5~10分鐘增加5~10μg/min,二硝酸異山梨醇酯也可用。

2.硝普鈉能舒張靜脈和小動(dòng)脈,靜脈注射給藥后2~5分鐘即見(jiàn)效,停藥后2~15分鐘即消退。用藥后前、后負(fù)荷下降,對(duì)急性心肌梗塞及高血壓所致CHF效果較好。靜脈滴注開(kāi)始12.5μg/min每5~10分鐘增加5~10μg 。

3.肼屈嗪主要舒張小動(dòng)脈,降低后負(fù)荷,用藥后心輸出量增加,血壓不變或略降,不引起反射性心率加快,一般口服每日4次,每次~75mg。

4. 哌唑嗪能舒張靜脈和動(dòng)脈,用藥后后負(fù)荷下降,心輸出量增加,肺楔壓也下降。對(duì)缺血性心臟病的CHF效果較好。口服首劑0.5mg,以后每6小時(shí)1mg。

5.硝苯地平舒張動(dòng)脈較強(qiáng),降低后負(fù)荷較為顯著,能增加心輸出量。由于它對(duì)受損心肌可能發(fā)生的抑制作用,一般不作CHF的常用藥。

6.近年報(bào)道對(duì)Ⅱ、 Ⅲ級(jí)CHF患者以地高辛、利尿藥為基礎(chǔ),加用肼屈嗪300mg/日和二硝酸異山梨醇酯160mg/日,發(fā)現(xiàn)加用二藥能降低病死率,3年降低36%,左心室射血分?jǐn)?shù)也增高。

三、 藥物選用

眾多的血管擴(kuò)張治療CHF,應(yīng)根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化分別選用。例如對(duì)前負(fù)荷升高為主,肺淤血癥狀明顯者,宜用舒張靜脈的硝酸酯類。對(duì)后負(fù)荷升高為主、心輸出量明顯減少者,宜用舒張小動(dòng)脈的肼屈嗪。多數(shù)患者,前、后負(fù)荷都有不同程度增高,則宜兼顧。

應(yīng)用血管擴(kuò)張藥的劑量,可參考血壓而定。一般以采用維持血壓在12.0~13.3/6.7~8.0kPa(90~100/50~60mmHg)肺楔壓2.0~2.4kPa(15~18mmHg)的劑量為宜蛋白尿??乖?抗體復(fù)合物沉積于基底膜時(shí),可引起基底膜中分子聚合物結(jié)構(gòu)的改變,從而使其通透性增高。這也是腎炎時(shí)出現(xiàn)蛋白尿的原因之一。腎小球?yàn)V過(guò)襄上皮細(xì)胞的間隙變寬時(shí),也會(huì)增加腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性。腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增高是引起蛋白尿的重要原因。

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