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第2講　慢性心力衰竭病人的護理

【考頻指數(shù)】★★★ 

【考點精講】 

1.心功能分級

2.慢性心力衰竭——特定的癥狀是呼吸困難和乏力，特定的體征是水腫。

（1）病因——心臟負荷過重

①前負荷（容量負荷）↑：二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全，房室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉（血液返回多）。

②后負荷（壓力負荷）↑：動脈壓力增高，如：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄（血液出不去）。

（2）最常見、最主要的誘因——感染（呼吸道感染）。

（3）臨床表現(xiàn)

①左心衰：肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)——勞力性呼吸困難（最早）、陣發(fā)性夜間呼吸困難（典型）、急性肺水腫（粉紅色泡沫痰、哮鳴音）、端坐呼吸、交替脈（特征性體征）。

②右心衰：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)——食欲減退、惡心嘔吐等。

水腫特點——下垂部位和組織疏松部位（早期），出現(xiàn)凹陷性水腫；

頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性；

發(fā)紺（血液中還原血紅蛋白增多所致）。

（4）慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)——Kerley B線。

（5）最常用的強心藥物——洋地黃類藥物（地高辛、西地蘭等）。

①禁忌證：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小時內(nèi)不宜使用。

②絕對禁忌證：洋地黃中毒或過量者。

③常見毒性反應(yīng)：

胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視力模糊、黃視綠視、頭暈、頭痛等。

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：室早二聯(lián)律最為常見；心電圖ST段出現(xiàn)魚鉤樣改變（注意）。

④毒性反應(yīng)的處理：立即停用洋地黃類藥；停用排鉀利尿劑；觀察血鉀，積極補充鉀鹽；快速糾正心律失常，如果血鉀不低可使用利多卡因或苯妥英鈉；對緩慢心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治療或安置臨時起搏器。

（6）吸氧護理：一般2～4L/min（肺心病心衰病人1～2L/min持續(xù)吸氧）。

【進階攻略】 

1.心功能分級（病例分析題常出）

目標(biāo)：給出癥狀能辨別幾級。

巧記：根據(jù)癥狀記護理。例：活動不受限制（Ⅰ級）即可參加一般體力活動；體力活動重度受限制（Ⅳ級）即絕對臥床休息。

2.心衰癥狀、護理簡記口訣

左肺右體有規(guī)律

呼困水多其特點

排量減少無耐力

中毒并發(fā)需警惕

注：呼困水多——呼吸困難和水腫；排量減少——心排出量減少；中毒——洋地黃中毒。

3.洋地黃中毒急救歌

室律房顫變規(guī)則，

地黃中毒最可能。

立即停藥早治療，

陣發(fā)室速苯妥英。

室性過速用利多，

用鉀必是低鉀癥。

心律緩慢阿托品，

血鉀不低用利苯。

注：利苯——利多卡因、苯妥英鈉

4.Kerley B線：是由于肺間質(zhì)水腫引起小葉間隔增寬，在兩肺下葉外側(cè)可形成水平線狀影，常位于肋膈角區(qū)，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。

5.判斷心衰嚴(yán)重程度療效及預(yù)后——血液檢查：血漿B型利鈉肽（BNP）和氨基末端B型鈉肽前體（NT-PYOBNP）測定。

護理記錄單：PIO格式

【易錯易混辨析】 

目標(biāo)：給出一個藥名，要知道是排鉀利尿劑還是保鉀利尿劑。

1.排鉀利尿劑：如氫氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺，主要不良反應(yīng)是可引起低血鉀。

低鉀血癥表現(xiàn)：乏力、腹脹、腸鳴音減弱等。

補鉀注意：口服補鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適；靜脈補鉀時每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g. 2.保鉀利尿劑：如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。

【知識點隨手練】 

一、A1型選擇題

1.左心衰竭的基本表現(xiàn)是

A.胸腔積液

B.腹水

C.下肢水腫

D.呼吸困難

E.頭痛、失眠

2.心臟前負荷過重見于

A.高血壓

B.主動脈瓣狹窄

C.二尖瓣狹窄

D.肺動脈高壓

E.二尖瓣關(guān)閉不全

3.慢性心功能不全最常見的誘因是

A.呼吸道感染

B.快速性心律失常

C.過度體力勞動

D.攝入鈉及補液過多

E.貧血或大出血

4.心功能Ⅱ級患者的表現(xiàn)是

A.體力活動明顯受限，稍事活動后出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難

B.日常活動后出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難，休息后緩解

C.輕微活動后出現(xiàn)呼吸困難，休息后不易緩解

D.體力活動不受限制

E.休息時即有疲乏、心悸、呼吸困難，活動后更加嚴(yán)重

二、A2型選擇題

1.患者女性，68歲。入院診斷：慢性心力衰竭，遵醫(yī)囑服用地高辛每日0.125mg，某日患者將白墻看成黃墻，提示患者出現(xiàn)

A.心衰好轉(zhuǎn)征象

B.心律恢復(fù)正常

C.洋地黃藥物中毒

D.血鉀過低

E.血鈉過高

一、A1型選擇題

1.【答案及解析】D.本題重點考查左心衰的典型臨床表現(xiàn)：即肺淤血所引起的心源性呼吸困難。最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解；最典型的是陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫；晚期出現(xiàn)端坐呼吸。

2.【答案及解析】E.本題在于考查心衰的基本病因，其中長期心臟負荷過重是心衰的主要病因之一。心臟負荷包括了前負荷（指容量負荷，是心室舒張期充盈的程度）和后負荷（壓力負荷，是心室收縮期所面臨的阻力）。①前負荷（容量負荷）過重：可由于二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、全身性血容量增多（甲狀腺功能亢進、慢性貧血、妊娠）引起。②后負荷（壓力負荷）過重：見于高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄等。二尖瓣關(guān)閉不全時使左心室在收縮期部分血液反流回左心房，導(dǎo)致左心室在舒張期容量負荷加重，故本題正確的選項為E.

3.【答案及解析】A.關(guān)于心衰的誘因主要有：①感染，特別是呼吸道感染。②身心過勞如體力活動過重、精神壓力過大、情緒過于激動等。③循環(huán)血量增加或銳減如輸液過多過快、攝入高鹽食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。④嚴(yán)重心律失常特別是快速性心律失常。⑤治療不當(dāng)如洋地黃過量或用量不足、利尿劑使用不當(dāng)?shù)取＂奁渌?、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，合并甲狀腺功能亢進、貧血等。上述選項均為心衰的誘因，但是最常見的誘因是感染，尤其是呼吸道感染。

4.【答案及解析】B.心力衰竭的嚴(yán)重程度通常采用美國紐約心臟病學(xué)會的心功能分級方法。

Ⅰ級：心臟病患者日?；顒硬皇芟拗疲话慊顒硬灰鸱α?、呼吸困難等心衰癥狀。

Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。

Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限制，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。

二、A2型選擇題

1.【答案及解析】C.洋地黃類藥物中毒反應(yīng)包括：

（1）胃腸道反應(yīng)：食欲不振，惡心嘔吐，流涎，腹部不適，腹痛，腹瀉等。

（2）心律失常：使用洋地黃過程中心律突然轉(zhuǎn)變是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。

（3）視覺改變：視覺模糊不清，黃綠視等；并可發(fā)生暫時性弱視，復(fù)視，暗點，眼前閃光及視物大小改變等。

（4）尿少：為洋地黃中毒的早期征象之一。

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