婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第14期：

問題索引：

一、【問題】妊娠期高血壓如何治療？

具體解答：

一、【問題】妊娠期高血壓如何治療？

妊娠期高血壓疾病治療的目的是控制病情、延長孕周、確保母兒安全。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應根據病情輕重分類，進行個體化治療。妊娠期高血壓應休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療；子癇前期應鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠；子癇應控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。

（一）評估和監(jiān)測

妊娠期高血壓疾病病情復雜、變化快，分娩和產后生理變化及各種不良刺激均可能導致病情加重。因此，對產前、產時和產后的病情進行密切監(jiān)測十分重要，以便了解病情輕重和進展情況，及時合理干預，早防早治，避免不良臨床結局發(fā)生。

1.基本檢查

了解有無頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)。注意體重指數、尿量、胎動、胎心監(jiān)護。

2.孕婦特殊檢查

包括眼底檢查、凝血指標、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質等檢查。

3.胎兒特殊檢查

包括胎兒發(fā)育情況、B型超聲和胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒狀況和臍動脈血流等。

根據病情決定檢查頻度和內容，以掌握病情變化。

（二）一般治療

1.妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應住院評估決定是否院內治療，重度子癇前期及子癇患者應住院治療。

2.應注意休息并取側臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。保證充足的蛋白質和熱量。不建議限制食鹽攝入。

3.保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5mg.

1.拉貝洛爾

為α、β能腎上腺素受體阻滯劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。用法：50～150mg口服，3～4次/日。靜脈注射：初始劑量20mg，10分鐘后若無有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓控制，每日最大總劑量220mg.靜脈滴注：50～100mg加入5%葡萄糖250～500ml，根據血壓調整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。

2.硝苯地平

為鈣離子通道阻滯劑，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴張，血壓下降，由于其降壓作用迅速，一般不主張舌下含化，緊急時舌下含服10mg.用法：口服10mg，3次/日，24小時總不超過60mg.其副作用為心悸、頭痛，與硫酸鎂有協(xié)同作用。

3.尼莫地平

為鈣離子通道阻滯劑，其優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管。用法：20～60mg口服，2～3次/日；靜脈滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每日總量不超過360mg，該藥副作用為頭痛、惡心、心悸及顏面潮紅。

4.尼卡地平

二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg，3次/日。靜脈滴注1mg/h起，根據血壓變化每10分鐘調整劑量。

5.酚妥拉明

α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10～20mg溶入5%葡萄糖100～200ml，以10μg/min靜脈滴注。

6.甲基多巴

可興奮血管運動中樞的α受體，抑制外周交感神經而降低血壓，妊娠期使用效果較好。用法：250mg口服，3次/日。根據病情酌情增減，最高不超過2g/d.其副作用為嗜睡、便秘、口干、心動過緩。

7.硝酸甘油

作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min. 8.硝普鈉 強效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降。由于藥物能迅速通過胎盤進入胎兒體內，并保持較高濃度，其代謝產物（氰化物）對胎兒有毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或產后血壓過高，應用其他降壓藥效果不佳時，方考慮使用。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml，以0.5～0.8μg/（kgomin）靜脈緩滴。妊娠期應用僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。用藥期間，應嚴密監(jiān)測血壓及心率。

（四）硫酸鎂防治子癇

硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯二氮卓類（如地西泮）和苯妥英鈉用于子癇的預防或治療：對于輕度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂。

1.作用機制

①鎂離子抑制運動神經末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經肌肉接頭間的信息傳導，使骨骼肌松弛；

②鎂離子刺激血管內皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內皮素合成，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；

③鎂離子通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內流，解除血管痙攣、減少血管內皮損傷；

④鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。

2.用藥指征

①控制子癇抽搐及防止再抽搐；

②預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；

③子癇前期臨產前用藥預防抽搐。

3.用藥方案

靜脈給藥結合肌內注射。

（1）控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g溶于10%葡萄糖20ml靜推（15～20分鐘），或者5%葡萄糖100ml快速靜滴，繼而1～2g/h靜滴維持?；蛘咭归g睡前停用靜脈給藥，改為肌內注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌內注射。24小時硫酸鎂總量25～30g，療程24～48小時。

（2）預防子癇發(fā)作：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短依病情而定，一般每日靜滴6～12小時，24小時總量不超過25g.用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。

4.注意事項

血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即口出現中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：

①膝腱反射存在；

②呼吸≥16次/分鐘。

③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；

④備有10%葡萄糖酸鈣。

鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注（5～10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml.如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。

（五）鎮(zhèn)靜藥物的應用

鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，當應用硫酸鎂無效或有禁忌時可用于預防并控制子癇。

1.地西泮

具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。用法：2.5～5mg口服，3次/日或睡前服用；10mg肌內注射或靜脈緩慢推入（＞2分鐘）可用于預防子癇發(fā)作。1小時內用藥超過30mg可能發(fā)生呼吸抑制，24小時總量不超過100mg. 2.冬眠藥物 可廣泛抑制神經系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。冬眠合劑由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg組成，通常以1/3或1/2量肌內注射，或加入5%葡萄糖250ml內靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及子宮胎盤血供減少，導致胎兒缺氧，且對母兒肝臟有一定的損害，現僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。

3.苯巴比妥鈉

具有較好的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、控制抽搐作用，用于子癇發(fā)作時0.1g肌內注射，預防子癇發(fā)作時30mg口服，3次/日。由于該藥可致胎兒呼吸抑制，分娩前6小時宜慎重。

（六）有指征者利尿治療

子癇前期患者不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當患者出現全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。

甘露醇主要用于腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑，患者心衰或潛在心衰時禁用。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴重低蛋白血癥有腹腔積液者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較好。

（七）促胎肺成熟

孕周＜34周的子癇前期患者，預計1周內可能分娩者均應接受糖皮質激素促胎肺成熟治療。

（八）分娩時機和方式

子癇前期患者經積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展時，終止妊娠是唯一有效的治療措施。

1.終止妊娠時機

（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

（2）重度子癇前期患者：妊娠＜26周經治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26～28周根據母胎情況及當地母兒診治能力決定是否期待治療；妊娠28～34周，如病情不穩(wěn)定，經積極治療24～48小時病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉至具備早產兒救治能力的醫(yī)療機構；妊娠≥34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應終止妊娠。

（3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。

2.終止妊娠的方式

妊娠期高血壓疾病患者，如無產科剖宮產指征，原則上考慮陰道試產。但如果不能短時間內陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產指征。

3.分娩期間注意事項

注意觀察自覺癥狀變化；監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在≤160/110mmHg；監(jiān)測胎心變化；積極預防產后出血；產時不可使用任何麥角新堿類藥物。

4.早發(fā)型重度子癇前期期待治療

妊娠34周之前發(fā)病者稱為早發(fā)型；妊娠34周之后發(fā)病者為晚發(fā)型。早發(fā)型重度子癇前期期待治療的指征為：

①孕齡不足32周經治療癥狀好轉，無器官功能障礙或胎兒情況惡化，可考慮延長孕周；

②孕齡32～34周，24小時尿蛋白定量＜5g；輕度胎兒生長受限、胎兒監(jiān)測指標良好；彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動脈血反流；經治療后血壓下降；無癥狀、僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經治療后好轉者。

（九）子癇處理

子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段，是妊娠期高血壓疾病所致母兒死亡的最主要原因，應積極處理。處理原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

1.一般急診處理

子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（應留置導尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。

2.控制抽搐

硫酸鎂是治療子癇及預防復發(fā)的首選藥物。當患者存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產后需繼續(xù)應用硫酸鎂24～48小時，至少住院密切觀察4日。

用藥方案：①25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml靜脈推注（＞5分鐘）繼之用以2～3g/h靜脈滴注，維持血藥濃度，同時應用有效鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐；②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

3.控制血壓

腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發(fā)癥。

4.糾正缺氧和酸中毒

面罩和氣囊吸氧，根據二氧化碳結合力及尿素氮值，給予適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

5.適時終止妊娠

一般抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對于早發(fā)型子癇前期治療效果較好者，可適當延長孕周，但須嚴密監(jiān)護孕婦和胎兒。

（十）產后處理（產后6周內）

重度子癇前期患者產后應繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時預防產后子癇。子癇前期患者產后3～6日是產褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復出現甚至加劇，因此這期間仍應每日監(jiān)測血壓及尿蛋白。如血壓≥160/110mmHg應繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應用產前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）。注意監(jiān)測及記錄產后出血量，患者應在重要器官功能恢復正常后方可出院。

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