【摘要】本文結(jié)合我院醫(yī)學(xué)教學(xué)及考評方式的改革實踐，分析了不同類型標準化病人（SP）應(yīng)用于客觀標準化考核的差異，探討了住院醫(yī)師作為SP的優(yōu)越性和必要性，說明住院醫(yī)師作為SP是提高醫(yī)學(xué)教學(xué)及考核水平的重要手段，可以從一定程度上緩解臨床教學(xué)資源的不足，并對此可行性進行了分析。

【關(guān)鍵詞】標準化病人；住院醫(yī)生；客觀結(jié)構(gòu)化考核；醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)考評

我院自2005年以來，在博士、碩士研究生與八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的外科學(xué)考試中采用客觀結(jié)構(gòu)化考核（OSCE）?？忌ㄟ^應(yīng)用標準化病人（standardized patients，SP）進行實際臨床操作，并經(jīng)歷多個考站的測試，最終得到較為客觀的臨床技能評價。為配合考核的順利進行，我們分別選擇了五年制、七年制和八年制臨床醫(yī)學(xué)生三批次共85人進行了SP培訓(xùn)，并建立了53種外科疾病的SP素材庫。但由于學(xué)生畢業(yè)離校等原因，我們培訓(xùn)的SP逐年流失，而每年培訓(xùn)新的SP又代價昂貴、周期長，為此，我們對能否采用工作穩(wěn)定，且臨床經(jīng)驗、知識更為豐富的住院醫(yī)師進行SP培訓(xùn)，建立穩(wěn)定的SP庫，進行了初步實踐和探索醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。

1.SP的定義及產(chǎn)生背景

SP產(chǎn)生于20世紀60年代，又稱為模擬病人（simulate patients），指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準確表現(xiàn)病人實際臨床癥狀的正常人或病人。經(jīng)過系統(tǒng)化培養(yǎng)，合格的SP能夠按照規(guī)范化的病例腳本，逼真地表現(xiàn)出病人的各種主訴和癥狀，供受訓(xùn)醫(yī)師進行接待、問診和體格檢查等各種練習(xí)[1].SP的應(yīng)用在1968年由Barrows首先報道。1990年Stillman首次將SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床技能評估，為SP提出了新要求，即不但需要逼真地扮演真實的患者，保證為每一位被評估者提供相同一致的病例，還應(yīng)客觀地對被評估者的操作表現(xiàn)給予評分，最后給予考核人員信息反饋，指出該考生的優(yōu)點、遺漏或錯誤之處。由于SP可以提供臨床教學(xué)中具有針對性的病例，同時提高考核的客觀性和可靠性，解決了以往臨床教學(xué)中碰到的諸多問題，該技術(shù)隨之被西方各國的醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用于OSCE中，并已成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域非常重要，甚至是不可或缺的因素之一[2].

2.國內(nèi)SP現(xiàn)狀及醫(yī)學(xué)生型SP存在的問題

SP自20世紀90年代初被引入我國后，華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)和九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校受美國中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）資助又將OSCE引入。此后，OSCE廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床技能測試，已成為臨床醫(yī)學(xué)重要的教學(xué)及考核手段。

近年來，隨著一系列醫(yī)療法規(guī)的出臺，患者的法律權(quán)利受到進一步重視，加之全社會的醫(yī)患關(guān)系正處于一個較為緊張的狀態(tài)，目前相當多的患者不愿意配合醫(yī)學(xué)生的實習(xí)教學(xué)活動，使得臨床教學(xué)常常陷入尷尬境地。而且，通過患者進行臨床教學(xué)，現(xiàn)實中一旦引發(fā)醫(yī)療糾紛，可能成為醫(yī)院的棘手問題，因此，為了減少各種麻煩，教學(xué)的重要性往往會讓步退位，使醫(yī)學(xué)生常常得不到很好的臨床技能訓(xùn)練。而SP教學(xué)可提供更多的技能訓(xùn)練機會，并完全回避了臨床教學(xué)中可能產(chǎn)生的法律問題，同時還極大地緩解了因醫(yī)學(xué)院校大量擴招導(dǎo)致的臨床教學(xué)資源緊缺。

目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校SP的來源主要是在校高年級醫(yī)學(xué)生和社會非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。招募非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進行SP培訓(xùn)，應(yīng)由專業(yè)的培訓(xùn)機構(gòu)以及專業(yè)的團隊來實施，需耗費大量的人力和物力，SP考核合格后，還受到工作報酬、工作滿足感等多種因素的制。因此，結(jié)合我國國情，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校大多選擇了臨床高年級醫(yī)學(xué)生作為SP的培訓(xùn)對象，并遵循以下原則進行SP的選擇和培訓(xùn)。實踐證明，選擇高年級醫(yī)學(xué)生作為SP的來源，相比招募社會非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進行培訓(xùn)，有疾病認知較深、易于培訓(xùn)、易于組織管理等優(yōu)勢。

但是，通過將高年級醫(yī)學(xué)生扮演的SP應(yīng)用于研究生和長學(xué)制醫(yī)學(xué)生的多站式考核，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生型SP的培訓(xùn)和使用存在著以下諸多問題：

2.1 高年級醫(yī)學(xué)生通常較快面臨畢業(yè)就業(yè)問題，而作為軍事院校，大部分學(xué)生在畢業(yè)后分配到部隊工作，留校或繼續(xù)進行研究生學(xué)習(xí)的僅占少數(shù)，因此，通過培訓(xùn)，一名成熟的SP只能擔任1-2年的工作，往往剛剛培訓(xùn)成熟的SP，尚未參加OSCE便畢業(yè)離校，使我們不得不每年招募新SP并進行長時間培訓(xùn)，以補充SP的流失，大大增加了工作強度和費用。

2.2 高年級醫(yī)學(xué)生處于臨床實習(xí)階段，仍缺乏臨床實踐經(jīng)歷，雖然經(jīng)過一系列培訓(xùn)可表演部分疾病表現(xiàn)，但畢竟缺少經(jīng)驗的積累，其扮演SP模擬相似度較低，難以逼真地展現(xiàn)所有體征，同時，由于平時缺少對于臨床資料的收集，學(xué)生扮演的SP只能模擬疾病的主觀部分，對于疾病的客觀表現(xiàn)，如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，只能通過事先錄制的聲音或多媒體資料進行補充。

2.3 高年級醫(yī)學(xué)生忙于臨床實習(xí)工作，本身又要參加很多考核，難以集中精力投入SP工作中。SP的參與態(tài)度、水平參差不齊，容易引起OSCE考生對于考核成績公平性的擔憂。

因此，總結(jié)以往的經(jīng)驗教訓(xùn)，我們認為，完全依賴于醫(yī)學(xué)生，難以保證SP建設(shè)的完整和穩(wěn)定性，OSCE的客觀性和公平性也將受到影響。

3.住院醫(yī)師型SP的探討

由于醫(yī)學(xué)生型SP制度的局限性和不足，大量來自于臨床一線的住院醫(yī)生進入了我們的視野，他們可成為SP招募重要甚至首選的來源。住院醫(yī)生中包括從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后剛剛開始獨立進行臨床工作，在各科室進行輪轉(zhuǎn)的低年資住院醫(yī)生和已經(jīng)確定科室，開始深入接觸本專業(yè)知識的高年資住院醫(yī)生。目前，國外醫(yī)學(xué)院校已普遍采用擇優(yōu)選拔低年資住院醫(yī)生作為SP來源的方法，住院醫(yī)生專業(yè)的多樣性和工作較小的流動性保證了SP素材庫建設(shè)的全面和穩(wěn)定。此外，我們認為，住院醫(yī)生作為SP的來源，還具有以下一些特點：

3.1 住院醫(yī)生已經(jīng)經(jīng)過了臨床實習(xí)的鍛煉，雖然臨床工作年限不長，但大多已經(jīng)通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，基本熟練掌握了臨床常規(guī)技能，對理論知識的掌握比較全面和牢固，具備了一定的臨床經(jīng)驗，能夠迅速地接受和理解各種SP病例，通過短期培訓(xùn)后即能很好地勝任SP的工作。

3.2 在SP應(yīng)用于學(xué)生的練習(xí)和考核時，住院醫(yī)生能夠更好地隨機應(yīng)變，在模擬病人的過程中，住院醫(yī)生充當被檢者、評估者和反饋者，看到學(xué)生錯誤的手法、生硬的問診方法等缺陷，在考核后能夠及時產(chǎn)生反饋，有利于醫(yī)學(xué)生體會真實患者的心情，進一步提高自身處理醫(yī)患關(guān)系的能力，形成良好的職業(yè)態(tài)度和習(xí)慣，且對于考核中出現(xiàn)的錯誤印象深刻，有力增強了自身素質(zhì)。

3.3 由于大部分住院醫(yī)生在日常臨床工作中，都作為醫(yī)學(xué)生的帶教老師，交流機會多，這種非考核時的相互學(xué)習(xí)與指導(dǎo)，使醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)活動延伸到了課外，SP的橋梁作用更好地得到了發(fā)揮，使大量的問題能夠在師生間交流，從而形成互動式的良性教學(xué)模式。

3.4 進行非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員或醫(yī)學(xué)生型SP的培訓(xùn)，不僅需要大量時間及人力，而且需要支付較高的培訓(xùn)費用，這一部分的花費占據(jù)了整個教學(xué)考評支出的很大比例，導(dǎo)致OSCE整體成本的提高。由于住院醫(yī)生有接受臨床規(guī)范化培訓(xùn)的要求，同時參與臨床教學(xué)也是其日常工作的一部分，因此，選取住院醫(yī)生作為SP，可以在保證SP質(zhì)量的同時，大幅降低培訓(xùn)、考核成本的支出。

綜上所述，醫(yī)師型SP的出現(xiàn)，是在繼承了群眾型和醫(yī)學(xué)生型SP的醫(yī)學(xué)教育及考核模式基礎(chǔ)上的深化與改革，其目的是為了更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維及實踐能力。經(jīng)過多年的實踐和探索，我院已開始逐步進行SP主體由高年級醫(yī)學(xué)生向住院醫(yī)生的過渡，住院醫(yī)生型SP是否能真正顯示出其相對與其他類型SP的巨大優(yōu)勢和應(yīng)用價值，還需要在今后的臨床教學(xué)考核中作進一步觀察和研究。

參考文獻

[1] 路中，戚麗，李貴新，等。標準化病人教學(xué)模式存在的問題及解決措施探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，（5）：482-483.

[2] Lurie SJ，Mooney CJ，et al.Further challenges in measuring communication skills：accounting for actor effects in standardised patient assessments.Med Educ，2008，42（7）：662-8.

[3] 楊耀防，夏修龍。標準化病人應(yīng)用中若干問題的探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，1994，（4）：27-28.