自2014年1月正式實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下稱(chēng)住培）制度，已有三年。回首往昔，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)取得哪些進(jìn)展，還有哪些問(wèn)題正待解決，如何推動(dòng)進(jìn)一步實(shí)施？國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2017年1月24日在京舉辦發(fā)布會(huì)，介紹醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實(shí)施的進(jìn)展及成效。超過(guò)90%的培訓(xùn)對(duì)象反映派出單位按規(guī)定保障了培訓(xùn)期間的基本工資。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2014年初至2016年底，已累計(jì)有19萬(wàn)人參加住培，而參培住院醫(yī)師半數(shù)以上來(lái)自三級(jí)醫(yī)院，其次是二級(jí)醫(yī)院和基層，全科醫(yī)生主要都是來(lái)自基層。金生國(guó)用浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)過(guò)住培比未經(jīng)住培的醫(yī)生簽約人數(shù)多一倍左右，直接說(shuō)明社會(huì)的認(rèn)可。

住培制度進(jìn)展 框架搭成細(xì)節(jié)待推

2016年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)開(kāi)展了5萬(wàn)份在培住院醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查，從反饋的問(wèn)卷來(lái)看，71%的住院醫(yī)師自評(píng)臨床技能得到明顯提升，96%對(duì)醫(yī)師帶教表示滿(mǎn)意或基本滿(mǎn)意。

成績(jī)的取得離不開(kāi)頂層設(shè)計(jì)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委科技教育司副司長(zhǎng)金生國(guó)分三部分介紹成因。

一、政策制度基本形成。

首先，基本確立政策體系。國(guó)務(wù)院7部門(mén)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》是住培制度建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)。全國(guó)31?。▍^(qū)、市）出臺(tái)相應(yīng)配套政策，細(xì)化實(shí)施方案。

其次，組織管理體系發(fā)揮作用。從國(guó)家到地方建立政府領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、行業(yè)牽頭、多方參與的工作機(jī)制。

再次，逐步健全培訓(xùn)體系。全國(guó)遴選認(rèn)定了559家培訓(xùn)基地（醫(yī)院）和8937個(gè)專(zhuān)業(yè)基地（臨床科室）。建立“一把手”負(fù)責(zé)的組織管理架構(gòu)，健全院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)決策、職能部門(mén)協(xié)同管理和臨床醫(yī)療教學(xué)一線(xiàn)具體實(shí)施的培訓(xùn)體系。

最后，加大財(cái)政投入力度。中央財(cái)政按照每人每年3萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住培工作予以支持，并按照每家住培基地500萬(wàn)的標(biāo)準(zhǔn)，投入18億元開(kāi)展能力建設(shè)，累計(jì)投入126億。29個(gè)省也已建立經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)經(jīng)常性的補(bǔ)助機(jī)制。

二、培訓(xùn)質(zhì)量建設(shè)不斷加強(qiáng)

質(zhì)量是住培的生命線(xiàn)，“同質(zhì)化”建設(shè)是保證。

第一、嚴(yán)把基地“入口”關(guān)。設(shè)置全國(guó)統(tǒng)一的培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)，2016年全國(guó)第三方評(píng)估抽查88家培訓(xùn)基地了解到，91%的培訓(xùn)基地已建成能滿(mǎn)足培訓(xùn)要求的臨床技能培訓(xùn)中心。

第二、建立基地動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。國(guó)家連續(xù)兩年委托中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)各省級(jí)住培主管部門(mén)和培訓(xùn)基地、專(zhuān)業(yè)基地開(kāi)展第三方評(píng)估。根據(jù)督導(dǎo)結(jié)果遴選了24家示范培訓(xùn)基地，對(duì)不合格基地予以全國(guó)通報(bào)，亮出紅牌、黃牌，撤銷(xiāo)基地資格和責(zé)令限期整改。除西藏外，全國(guó)30?。▍^(qū)、市）也都開(kāi)展了本地評(píng)估。

第三、支持欠發(fā)達(dá)地區(qū)臨床醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。東部地區(qū)在住培中大力支持中西部，特別是西部邊疆地區(qū)的住培工作，把“輸血”和“造血”相結(jié)合，派出師資隊(duì)伍到西部進(jìn)行“傳幫帶”。

而對(duì)住培醫(yī)生，只有生活有保障，學(xué)習(xí)才能更有動(dòng)力，工作也會(huì)更有勁頭。在待遇方面，金生國(guó)介紹，超過(guò)90%的培訓(xùn)對(duì)象反映派出單位按規(guī)定保障了培訓(xùn)期間的基本工資。根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2016年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，大多數(shù)培訓(xùn)基地有配套投入，對(duì)培養(yǎng)學(xué)員和社會(huì)化學(xué)員也給予了補(bǔ)助。

住培質(zhì)量奠定規(guī)范化路徑 第三方嚴(yán)把關(guān)

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一直以住培質(zhì)量來(lái)體現(xiàn)“規(guī)范化”的本質(zhì)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)齊學(xué)進(jìn)介紹，作為第三方，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)承擔(dān)住培具體的日常管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定工作，從整體和細(xì)節(jié)予以把關(guān)。

整體上，從國(guó)家和省級(jí)行政層面，持續(xù)強(qiáng)化了過(guò)程的監(jiān)管和評(píng)估。

第一步：完善住培管理信息平臺(tái)，開(kāi)展全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)各地、各培訓(xùn)基地制度實(shí)施情況開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，堅(jiān)決淘汰不合格基地。

第二步：將結(jié)業(yè)考核作為培訓(xùn)基地培養(yǎng)質(zhì)量的重要考量標(biāo)準(zhǔn)。在2017年啟用全國(guó)統(tǒng)一的住培理論結(jié)業(yè)考核題庫(kù)，出臺(tái)臨床能力實(shí)踐考核大綱。

第三步：進(jìn)行正面引導(dǎo)。支持北京協(xié)和醫(yī)院等七家著名醫(yī)院組建住培“精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟”。同時(shí)，鼓勵(lì)評(píng)選表彰“優(yōu)秀住院醫(yī)師”、“住院醫(yī)師心中好老師”和“優(yōu)秀住培管理工作者”等。

細(xì)節(jié)上，在培訓(xùn)基地層面，明確落實(shí)責(zé)任主體。

進(jìn)一步強(qiáng)化基地對(duì)住院醫(yī)師的招收、培訓(xùn)、考核的全過(guò)程管理，從師資和學(xué)員兩方面進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。

在師資管理方面，加強(qiáng)激勵(lì)措施，對(duì)帶教進(jìn)行評(píng)價(jià)考核，并與醫(yī)師的績(jī)效考核，創(chuàng)先評(píng)優(yōu)，職稱(chēng)晉升、選拔任用等個(gè)人利益緊密掛鉤。

在學(xué)員管理方面，對(duì)申請(qǐng)來(lái)基地培訓(xùn)的住院醫(yī)師實(shí)行雙向選擇，建立雙導(dǎo)師制，從而緊密與住院醫(yī)師的聯(lián)系，加強(qiáng)臨床指導(dǎo)和人文關(guān)懷，嚴(yán)格出科考核、年度考核等過(guò)程管理。

深化基層醫(yī)院吸引力 要靠政策“組合拳”

政府對(duì)住培的重視程度不亞于對(duì)臨床本科教育，而對(duì)基地醫(yī)院更是格外用心。

人才是寶，哪里都需要。

面對(duì)基層和三級(jí)醫(yī)院崗位吸引力差異的問(wèn)題，金生國(guó)首先要求培訓(xùn)基地對(duì)基層醫(yī)師不能截留。

其次，承諾要從根本上通過(guò)深化醫(yī)改來(lái)提高基層全科的執(zhí)業(yè)吸引力。在深化醫(yī)改當(dāng)中要通過(guò)采取醫(yī)療價(jià)格政策、人事薪酬政策、醫(yī)保政策等綜合措施，打好政策的“組合拳”，提高基層全科的吸引力。

對(duì)此，北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)王建六介紹，基層醫(yī)生普遍對(duì)三甲醫(yī)院有學(xué)習(xí)向往，而三甲醫(yī)院自身，則應(yīng)適當(dāng)對(duì)基層醫(yī)師進(jìn)行擴(kuò)招，吸收優(yōu)質(zhì)學(xué)員的同時(shí)，不放松基地的配套建設(shè)。

想完成培訓(xùn)效果，僅有外部提供的資源還不夠，學(xué)員的自主學(xué)習(xí)意識(shí)同樣重要。北大醫(yī)院消化內(nèi)科住培學(xué)員李超根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，住培醫(yī)生自己應(yīng)在學(xué)習(xí)中，不斷構(gòu)建整體思維體系，并通過(guò)對(duì)科室的了解和體會(huì)，進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃。