急性胰腺炎的實驗室檢查、治療—中醫(yī)助理醫(yī)師資格考試

2020-05-25 16:11 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

距離2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試越來越近，想必你的心情已經(jīng)被焦慮所取代。為了幫助你拿下考點，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了“急性胰腺炎的實驗室檢查、治療—中醫(yī)助理醫(yī)師資格考試”考點，如下：

實驗室檢查

標(biāo)記物檢測

淀粉酶測定

血清淀粉酶在起病2-12h開始上升，約24h達高峰，48h左右開始下降，多持續(xù)3-5天。血清淀粉酶超過正常值上限3倍（＞500蘇氏單位/L）即可確診急性胰腺炎，但血清淀粉酶水平的高低與病情嚴重程度不一定平行，重癥患者血清淀粉酶可正常或低于正常。血清淀粉酶持續(xù)增高常提示病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等亦可引起血清淀粉酶增高，但一般不超過正常值上限2倍。尿12-14h上升，持續(xù)1-2周。

血清脂肪酶測定

24-72小時開始上升（3-5天下降）--持續(xù)7-10d

血液一般檢查：多有白細胞增多及中性粒細胞分類比例增加，中性粒細胞核左移。

血生化檢查：反映急性胰腺炎的病理改變，主要有：

①暫時性血糖升高：常見，與胰島素釋放減少和胰高血糖素釋放增加有關(guān)，持久的空腹血糖超過10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。

②血膽紅素升高：少數(shù)患者出現(xiàn)，可于發(fā)病后4~7天恢復(fù)正常。

③暫時性血鈣降低：血鈣低于2mmol/L見于SAP，低血鈣程度與臨床嚴重程度平行，若血鈣低于1.5rnmol/L提示預(yù)后不良。

④血清AST、LDH：可升高。

⑤血甘油三酯：可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，是病因也可能是結(jié)果，后者在急性期過后可恢復(fù)正常。

⑥C反應(yīng)蛋白（CRP）：急性胰腺炎發(fā)病72h后升高，超過150mg/L，提示胰腺組織壞死。

腹部影像學(xué)檢查

1.腹部平片（X-Ray）

排除穿孔等急腹癥

間接征象—哨兵袢和結(jié)腸切割征

彌漫模糊影、腰大肌邊界不清—腹水

2.腹部B超檢查

胰腺增大

3.CT（computertomography）

可靠手段，增強CT診斷壞死最佳分級，鑒別輕重癥及附近器官受累。

輕癥：大、厚，邊緣不規(guī)則；

重癥：胰周區(qū)消失、網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，胸腹腔積液。急性壞死性胰腺炎。

CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)。急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊。

AP的CT評分標(biāo)準(zhǔn)：

0分：胰腺形態(tài)正常，無組織壞死。

2分：胰腺及胰周炎性改變，組織壞死≤30%，伴有胸腹腔積液、消化道出血等改變。

4分：有單發(fā)或多發(fā)積液區(qū)、胰周脂肪壞死，組織壞死＞30%。評分≥4分可判斷為MSAP或SAP。

病情評估

對于有明確誘因的急性腹痛患者，均應(yīng)慎重排除AP，確診后應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)尤其是全身炎癥反應(yīng)綜合征、臟器功能狀態(tài)等進行分級診斷，以指導(dǎo)合理治療。部分實驗室檢查結(jié)果有助于分級診斷及對預(yù)后的判斷。在診治過程中，根據(jù)患者所處的病期進行有重點的治療，并在死亡高峰期加強監(jiān)護。

分級診斷

急性胰腺炎根據(jù)胰腺壞死、胰腺感染及臟器衰竭情況，分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）、重癥急性胰腺炎（SAP）和危重急性胰腺炎（CAP）。

MAP的診斷俄據(jù)：有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐，輕度發(fā)熱，上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷。

SAP的診斷依據(jù)：患者除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。

由于重癥胰腺炎發(fā)展險惡且復(fù)雜，因此，出現(xiàn)以下表現(xiàn)時應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：

①癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；

②體征：腹肌強直，有腹膜刺激征、Grey-Tumer征或Cullen征；

③實驗室檢查：血鈣顯著下降低于2mmol/L，血糖超過11.2mmol/L（無糖尿病史），血、尿淀粉酶突然下降；

④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

分期診斷

MAP一般病程較短，經(jīng)治療很快能夠好轉(zhuǎn)。

MSAP及SAP病程較長，一般分為急性期、進展期、感染期。

1.急性期：指發(fā)病后2周內(nèi)，以全身炎癥反應(yīng)綜合征及臟器功能障礙為主要表現(xiàn)，是患者死亡高峰期。

2.進展期：發(fā)病后2~4周，以急性壞死物胰周液體積聚及急性壞死物積聚為主，可無感染，也可合并感染。

3.感染期：發(fā)病4周后，出現(xiàn)胰腺及胰周壞死性改變伴有感染、膿毒癥，出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能障礙，是患者的第二個死亡高峰期。

治療

急性胰腺炎治療的關(guān)鍵是明確并去除病因，控制炎癥。

1.監(jiān)護與一般治療

AP病情變化復(fù)雜，應(yīng)加強監(jiān)護，及時了解病情進展。維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持治療。

2.減少胰液分泌，抑制胰釀活性

禁食：食物是胰液分泌的天然刺激物，發(fā)病后應(yīng)短期禁食，以減少胰液分泌，減輕胰腺損傷。

抑制胃酸分泌：胃液可促進胰液分泌，適當(dāng)抑制胃酸分泌可減少胰液分泌量，緩解胰管內(nèi)高壓。常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

應(yīng)用生長抑素

生長抑素可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎(chǔ)分泌。AP時，循環(huán)中生長抑素水平顯著降低，可補充外源性生長抑素或生長抑素類似物，如奧曲肽等。

抑制胰酶活性

用于SAP的早期。抑肽酶可抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素；加貝酯可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等。根據(jù)病情選擇劑量靜脈滴注，2~3曰后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。

3.防治感染

病程中易發(fā)生感染，感染常加重病情，甚至促進死亡。盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于受損腸黏膜的修復(fù)，減少細菌移位引發(fā)MODS。必要時選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌且能透過血胰屏障的抗菌藥物，如喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌抗生素甲硝唑。

4.營養(yǎng)支持

對于MAP患者，短期禁食期間可通過靜脈補液提供能量。SAP患者在腸蠕動尚未恢復(fù)前，亦應(yīng)先予腸外營養(yǎng)。根據(jù)血電解質(zhì)水平補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂，注意補充水溶性和脂溶性維生素。病情緩解后應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)?；謴?fù)飲食應(yīng)從少量、無脂、低蛋白飲食開始，逐漸增加進食量和蛋白質(zhì)攝入量，直至恢復(fù)正常飲食。

5.急診內(nèi)鏡治療

對膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應(yīng)盡早行逆行胰膽管造影（ERCP）治療。

6.外科治療

目前不主張過早手術(shù)治療。

手術(shù)適應(yīng)證有：

①胰腺壞死合并感染：在嚴密監(jiān)測下考慮手術(shù)治療，行壞死組織清除及引流術(shù)；

②胰腺膿腫：可選擇手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流；

③胰腺假性囊腫：視情況選擇手術(shù)治療、經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡治療；

④膽道梗阻或感染：無條件進行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）時予手木解除梗阻；

⑤診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者行剖腹探查術(shù)。

7.中醫(yī)中藥治療

對急性胰腺炎有一定療效，常用大承氣湯辨證加減。