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【基礎(chǔ)精講】中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長學(xué)習(xí)視頻-中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)（2019）

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【課程講義】  

第一單元、耳鼻咽喉科學(xué)概論

（一）耳鼻咽喉與臟腑的關(guān)系

1.耳與五臟六腑的關(guān)系

耳司聽覺，主平衡。耳與腎、心、肝、膽、脾、肺等關(guān)系密切。

（1）耳與腎

所屬關(guān)系：腎開竅于耳、耳為腎之官。

生理關(guān)系：腎藏精，耳得腎精滋養(yǎng)而功能健旺。

病理關(guān)系：腎精虧損，耳竅失養(yǎng)，則容易發(fā)生病。

診斷關(guān)系：腎開竅于耳、腎臟病變可反映于耳。

治療關(guān)系：耳病多從腎論治，如滋腎填精、滋腎降火等。

（2）耳與心

所屬關(guān)系：心寄竅于耳，耳為心之客竅。

生理關(guān)系：①心與腎的關(guān)系：心腎相交，心火腎水相互調(diào)和，則聽覺聰敏。②心主神明，耳司聽覺，受心之主宰。③心主血脈，耳得心血濡養(yǎng)而功能健旺。

病理關(guān)系：①心虛血耗，可致耳聾、耳鳴；②心腎不交，能使聽聞擾亂；③邪熱上犯耳竅，壅閉心包，則致黃耳傷寒（膿耳顱內(nèi)并發(fā)癥）。

治療關(guān)系：一些耳病可從心論治或從心腎論治，如滋補(bǔ)心血、滋腎寧心、清心開竅、寧心安神等治法。

（3）耳與肝膽

所屬關(guān)系：①與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，“肝、膽經(jīng)皆絡(luò)于耳。”②生克有關(guān)，“肝為腎之子，腎氣通于耳，則肝之氣未嘗不可相通者。”③肝腎同源，耳為腎竅，故肝與耳聯(lián)系密切。

生理關(guān)系：耳的正常生理功能有賴于肝膽之氣通達(dá)及肝血的濡養(yǎng)。

病理關(guān)系：①肝氣上逆，發(fā)為耳病。②膽有熱，上逆于耳而為病。③膽肝氣機(jī)上逆，閉阻耳竅亦可致病。

治療關(guān)系：一些耳病可以從肝膽論治。從肝論治方面，如清肝瀉火、疏肝解郁、平肝息風(fēng)、滋補(bǔ)肝腎等；從膽論治方面，如和解少陽、行氣通竅、清利肝膽濕熱等。

（4）耳與脾

所屬關(guān)系：脾經(jīng)之絡(luò)脈入于耳中。

生理關(guān)系：脾主運(yùn)化，脾的功能正常，則清氣上升，濁陰下降，耳得清氣濡養(yǎng)而健旺。

病理關(guān)系：①脾虛清陽不升，致濕濁停聚，蒙蔽耳竅，可致耳病。②脾虛氣血不足，耳竅失養(yǎng)亦可為病。

治療關(guān)系：一些耳病可以從脾論治，如補(bǔ)脾益氣、健脾利濕、益氣升陽等治法。

（5）耳與肺

所屬關(guān)系：①與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，手足三陰經(jīng)通過經(jīng)別合于陽經(jīng)而與耳相通，肺經(jīng)別出的絡(luò)脈循行于耳。②生克關(guān)系，肺為腎之母，而腎主耳。

生理關(guān)系：①肺主氣，肺氣貫于耳；②肺與腎，金水相生，而腎主耳。

病理關(guān)系：①風(fēng)邪犯肺，肺氣不得宣肅，可致耳??；②肺氣虛弱，不能上貫于耳，亦可致耳病。

治療關(guān)系：某些耳病可以從肺論治，如疏風(fēng)宣肺、補(bǔ)益肺氣等。

2.鼻與臟腑的關(guān)系

與肺、脾、膽、腎、心等臟腑。

（1）鼻與肺

所屬關(guān)系：肺開竅于鼻，鼻為肺之官。

生理關(guān)系：鼻司呼吸，助發(fā)音，主嗅覺。肺鼻互相協(xié)調(diào)，完成其生理功能。故肺氣通調(diào)和平，則鼻功能健旺。

病理關(guān)系：肺氣失常，不能宣發(fā)肅降而上逆，則鼻竅壅塞為病。

診斷關(guān)系：肺開竅于鼻，肺臟有病常反映于鼻部，故察鼻可觀肺臟病變。如肺氣虛鼻白，鼻頭色赤為肺熱等。

治療關(guān)系：鼻病多從肺論治，如疏風(fēng)宣肺、益氣固表、溫補(bǔ)肺臟、養(yǎng)肺潤燥等。

（2）鼻與脾

所屬關(guān)系：鼻尖屬脾。

生理關(guān)系：脾統(tǒng)血，是氣血生化之源，脾氣健旺，則鼻的生理功能正常。

病理關(guān)系：①脾虛氣血生化不足；②脾不統(tǒng)血；③脾胃濕熱等，常循經(jīng)影響鼻。

診斷關(guān)系：“鼻準(zhǔn)屬脾”，脾經(jīng)病變可反映于鼻。鼻前庭紅腫濕爛或鼻涕黃稠者，多為脾經(jīng)濕熱證。

治療關(guān)系：一些鼻病可以從脾論治，如補(bǔ)中益氣、健脾祛濕、益氣攝血、瀉脾胃伏火等。

（3）鼻與膽

所屬關(guān)系：①與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，膽經(jīng)起于目銳眥，曲折布于腦后，通過經(jīng)絡(luò)與鼻發(fā)生聯(lián)系；②膽之氣上通于腦，下通于頞（鼻梁），頞之下為鼻，腦為精髓之海，膽通過髓海與鼻相互聯(lián)系。

生理關(guān)系：膽之氣上通于腦。膽氣和平，則腦、頞、鼻俱得安。

病理關(guān)系：膽腑有熱，可以①循經(jīng)直犯于鼻，亦可②循經(jīng)移熱于腦，而下犯鼻竅。③肝膽有熱，火熱上迫而致鼻衄。

治療關(guān)系：某些鼻病可以從肝膽論治，如清瀉肝膽濕熱、滋養(yǎng)肝腎等。

（4）鼻與腎

所屬關(guān)系：①督脈循行過鼻，腎經(jīng)交會(huì)于督脈；②肺腎同源，肺開于竅鼻，故腎與鼻有著間接關(guān)系。

生理關(guān)系：①肺為氣之主，腎為氣之根，肺之氣津濡養(yǎng)、衛(wèi)護(hù)鼻竅，有賴于腎之精氣充養(yǎng)。②肺主呼氣，腎主納氣，肺開于竅鼻，鼻與肺協(xié)調(diào)而行呼吸，但需要腎的納氣作用來協(xié)助才能完成。

病理關(guān)系：腎氣虛，肺失溫煦，易感風(fēng)寒之邪，而出現(xiàn)鼻病。

治療關(guān)系：一些鼻病可以從腎論治，如溫補(bǔ)腎陽、滋補(bǔ)腎陰等。

（5）鼻與心

所屬關(guān)系：鼻之山根部屬心，鼻為心肺之門戶。

生理關(guān)系：“心主神明”，嗅覺的功能亦在心的主宰下。

病理關(guān)系：心火亢盛或心肺有病可致鼻病。

治療關(guān)系：有些鼻病可以從心論治，如清心瀉火、補(bǔ)益心脾、活血祛瘀等。

3.咽喉與臟腑的關(guān)系

與肺、脾胃、腎、肝。

（1）咽喉與肺

所屬關(guān)系：喉下接氣道，與肺相通，屬肺系。

生理關(guān)系：①肺與喉互相配合，共同完成“行呼吸，發(fā)聲音”的功能；②肺氣充沛，喉的功能正常，則呼吸通順，言語洪亮。

病理關(guān)系：肺失調(diào)和，如肺臟熱盛或肺臟虛弱等，可直接由肺系上循，影響咽喉，引起咽喉疾病。

治療關(guān)系：喉病常從肺論治，如疏風(fēng)宣肺、補(bǔ)肺斂氣、養(yǎng)陰潤肺等。

（2）咽喉與脾胃

所屬關(guān)系：咽下接食道，與胃相通，屬胃系。脾經(jīng)循咽喉夾舌本，脾與胃互為表里，所以脾胃與咽有著直接或間接聯(lián)系。

生理關(guān)系：咽司飲食吞咽。①咽喉得脾氣輸布的水谷精微而功能健旺。②咽喉功能健旺，飲食正常，呼吸通暢，脾胃才能完成它的生理功能。

病理關(guān)系：①胃熱循經(jīng)上炎，灼于咽喉，可致咽喉紅腫熱痛等。②脾氣虛弱，不能化生陰津，咽喉失養(yǎng)而致咽喉病。

診斷關(guān)系：臨床上癥見咽喉紅腫痛劇為胃熱盛。

治療關(guān)系：不少咽喉病證，可從脾胃論治，如清胃瀉火、利膈通便、補(bǔ)中益氣、養(yǎng)胃生津等。

（3）咽喉與腎

所屬關(guān)系：從經(jīng)絡(luò)循行來說，足少陰腎經(jīng)之脈入肺中，循喉嚨，在經(jīng)絡(luò)上有直接聯(lián)系。

生理關(guān)系：腎為藏精之臟，腎精充沛，咽喉得精氣濡養(yǎng)而生理功能健旺，聲音洪亮，呼吸均勻。若精氣虧耗，咽喉失于濡養(yǎng)，則生理功能失常而易為病。

病理關(guān)系：咽喉疾病因腎臟病理變化而致的多為腎虛之證。腎陰虛，虛火上炎；腎陽虛，虛陽上越，均循經(jīng)上炎于咽喉而為病。

治療關(guān)系：咽喉的某些病證可以從腎論治，臨床上針對(duì)咽喉病常有滋養(yǎng)腎陰、溫補(bǔ)腎陽、引火歸原等治法。

（4）咽喉與肝

所屬關(guān)系：肝經(jīng)循喉嚨之后，肝之經(jīng)氣上達(dá)咽喉。

生理關(guān)系：肝主疏泄，而肝之經(jīng)氣上達(dá)咽喉，氣機(jī)調(diào)暢，則咽喉通利。

病理關(guān)系：肝氣郁結(jié)，疏泄升降失常，肝郁化火可致氣血凝滯于咽喉而發(fā)病。

治療關(guān)系：一些咽喉病證可以從肝論治，如清肝瀉火、疏肝解郁、行氣化痰等。

（二）耳鼻咽喉與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系

1.耳與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系

五條陽經(jīng)（除大腸經(jīng)外）：

①膽經(jīng)從耳后入耳中，走耳前；

②三焦經(jīng)均從耳后入耳中，走耳前；

③小腸經(jīng)的分支從缺盆循頸上頰，至目銳眥，入耳中；

④胃經(jīng)從大迎，循頰車，上耳前；

⑤膀胱經(jīng)從顛至耳上角。

2.鼻與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系

五條陽經(jīng)（除三焦經(jīng)外）、任、督二脈及陰蹺脈：

①大腸經(jīng)，止于鼻旁；

②胃經(jīng)，起于鼻旁；

③小腸經(jīng)，從頰抵鼻旁到內(nèi)眥；

④膀胱經(jīng)，起于目內(nèi)眥。

⑤膽經(jīng)，起于目外眥，下行至大迎，合于手少陽至目眶下。

⑥督脈，沿前額下行鼻柱，至鼻尖。

⑦任脈，分左右循鼻旁，至二目下。

⑧陰蹺脈，循鼻外側(cè)到達(dá)目內(nèi)眥。

3.咽喉與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系

十條經(jīng)脈（除心包經(jīng)、膀胱經(jīng)外）、任脈、沖脈、陽蹺脈、陰維脈

肺經(jīng)：循咽喉，橫出腋下；

大腸經(jīng)：從缺盆循頸；

胃經(jīng)：循喉嚨入缺盆；

脾經(jīng)：循咽喉，連舌本散舌下；

心經(jīng)：其支者從心系，上夾咽，系目系；

小腸經(jīng)：循咽，下膈；其支者從缺盆循頸，經(jīng)咽喉上頰；

膽經(jīng)：從耳后，循頸過咽；其支者，經(jīng)咽喉至缺盆。

肝經(jīng)：循喉嚨之后，上入頏顙；

腎經(jīng)：循喉嚨，夾舌本；

三焦經(jīng)：從肩上走頸，過咽喉；

任脈：沿著腹內(nèi)，到達(dá)咽喉部；

沖脈：會(huì)于喉旁，絡(luò)口唇。

陽蹺脈：從肩部循頸過咽上夾口角；

陰維脈：從脅部上行至咽喉。

第二單元、膿耳

（一）臨床特點(diǎn)

以耳部疼痛、鼓膜穿孔、耳內(nèi)流膿、聽力下降為主要特點(diǎn)。

相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的急、慢性化膿性中耳炎及乳突炎。

（二）診斷

1.病史：

初發(fā)者大多有外感史；

病久者有耳內(nèi)反復(fù)流膿史。

2.臨床癥狀：

①急發(fā)者，耳痛逐漸加重，聽力下降，耳內(nèi)流膿。伴外感癥狀。若為小兒，癥狀較重，可見高熱、嘔吐、泄瀉或驚厥。

②鼓膜穿孔流膿后，全身癥狀逐漸緩解。

③病久者，耳內(nèi)反復(fù)流膿或持續(xù)流膿、聽力下降。

3.檢查

①鼓膜紅赤、腫脹，向外膨出，正常鼓膜標(biāo)志難以辨識(shí)。

②鼓膜穿孔前，局部可見小黃點(diǎn)（膿點(diǎn)），初始穿孔較小；或可見膿液從小孔搏動(dòng)性流出。

③日久，鼓膜穿孔較大，反復(fù)流膿。

（三）鑒別診斷

與耳癤、耳瘡（外耳道炎）的鑒別

共同點(diǎn)：耳癤、耳瘡者也可有耳痛、分泌膿液等。

不同點(diǎn)：耳癤、耳瘡病位較淺，在按壓耳屏或牽拉耳廓時(shí)，患耳疼痛加劇，其膿液及分泌物來源于外耳道局部，而無鼓膜穿孔。

膿耳則因鼓膜穿孔，膿液流出積于外耳道。兩者病變部位不同，仔細(xì)檢查，不難鑒別。

（四）治療

1.辨證論治

（1）辨證要點(diǎn)：

①一般來說，早期多為實(shí)證、熱證；流膿日久，多屬虛證或虛中夾實(shí)。

②按其膿色，黃膿多為濕熱，紅膿多為肝膽火盛，白膿多為脾虛，流膿臭穢黑腐者，多為腎虛。

（2）治療原則：

①實(shí)證祛邪為主；虛證扶正為主。

②在用藥的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意排膿。

（3）證治分類

分型	主癥	兼證	檢查	治法	方藥
風(fēng)熱外侵	耳痛逐漸加重，聽力下降，或耳內(nèi)流膿、耳鳴	發(fā)熱、惡寒或鼻塞流涕，舌紅，苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)	鼓膜紅赤，或鼓膜小穿孔及搏動(dòng)性流膿，傳導(dǎo)性聾	疏風(fēng)清熱，解毒消腫	蔓荊子  散加減
肝膽火盛	耳痛劇烈，耳鳴耳聾，膿液黃稠或帶紅色	發(fā)熱，口苦咽干，小便黃，大便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力。小兒癥狀較重，有高熱、煩躁不安、驚厥等	鼓膜紅赤飽滿，或鼓膜穿孔，耳道黃稠膿液，傳導(dǎo)性聾	清肝瀉火，解毒排膿	龍膽  瀉肝湯加減
脾虛濕困	耳內(nèi)間歇性流膿，膿液清稀，量多，無臭味，聽力下降或有耳鳴	頭暈，面色少華，納差，便溏等。舌淡，苔白膩，脈緩弱	鼓膜渾濁、增厚或有白斑，中央性大穿孔，通過穿孔可見肉芽、息肉。傳導(dǎo)性聾	健脾滲濕，補(bǔ)托排膿	托里消毒散加減
腎元虧損	耳內(nèi)流膿，反復(fù)發(fā)作，量少，膿液穢濁或豆腐渣樣，有臭味，聽力減退明顯。	全身可見頭暈，神疲，腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)弱	鼓膜穿孔多在邊緣部或松弛部，傳導(dǎo)性聾或混合性聾	補(bǔ)腎培元，化濕祛腐	腎氣丸加減

1.風(fēng)熱外侵：蔓荊子散

蔓荊子散生地芍，桑皮木通茯苓加

麥菊升麻前胡草，疏風(fēng)清熱消腫佳。

風(fēng)熱偏盛，去生地、麥冬，加柴胡、薄荷；若鼓膜紅腫、耳痛劇烈，加野菊花、蒲公英、地丁、板藍(lán)根。

2.肝膽火盛：龍膽瀉肝湯

龍膽瀉肝梔芩柴，生地車前澤瀉偕，

木通甘草當(dāng)歸合，肝經(jīng)濕熱力能排。

火毒熾盛，流膿不暢，選用仙方活命飲加減。小兒熱盛，加鉤藤、蟬蛻。

3.脾虛濕困：托里消毒散

托里消毒芎歸芍，參芪苓術(shù)草皂角，

銀花桔梗及白芷，扶正祛邪攻效卓。

納差、便溏等，加薏苡仁、砂仁；膿液黃濁，加黃芩、蒲公英、野菊花；膿水夾血，加生地、丹皮、石菖蒲；痛如錐刺，加生牡蠣、珍珠母、夏枯草等；小兒熱盛，加鉤藤、蟬蛻。

4.腎元虧損：腎氣丸（加魚腥草、金銀花、木通、夏枯草、桔梗）

腎氣丸主腎陽虛，熟地山藥及山萸，

少量桂附苓澤丹，水中生火在溫煦。

化腐成膿，加穿山甲、皂角刺、板藍(lán)根、金銀花、桃仁、紅花、乳香、沒藥等。虛煩失眠、耳鳴、腰膝酸軟等，用知柏地黃丸加減。

2.其他治療

（1）外治法

1）清除膿液：用3%雙氧水清潔外耳道。也可用負(fù)壓吸引法。

2）滴耳：鼓膜未穿孔者可用2%酚甘油滴耳劑滴耳，消炎鎮(zhèn)痛。若穿孔應(yīng)立即停藥，防止腐蝕黏膜和鼓膜。

3）滴鼻：急性期鼻塞者，可用芳香通竅滴鼻劑（滴通鼻）或1%麻黃素滴鼻。

4）吹耳：慢性期鼓膜穿孔大、膿液少者，用可溶性藥粉吹布患處。注意：鼓膜穿孔較小或引流不暢時(shí)，應(yīng)慎用藥粉吹耳。

5）涂敷：膿耳并發(fā)耳前后紅腫疼痛者，可用金黃膏、黃連膏、魚石脂軟膏或紫金錠磨水涂敷以清熱解毒，消腫止痛。

（2）針灸療法

1）體針：取耳門、聽會(huì)、翳風(fēng)，配穴選外關(guān)、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、俠溪、丘墟等。

2）灸法：虛寒者選用翳風(fēng)穴懸灸，亦可配合足三里艾灸。

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