公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能第一站：體格檢查知識點

心臟的視診

（一） 心前區(qū)隆起（protrusion of precordium）與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起或凹陷。心前區(qū)局部隆起往往提示：①心臟增大，患有器質(zhì)性心臟病，特別是兒童時期心臟顯著增大時，由于胸部骨骼尚在發(fā)育中，可因前胸壁受壓而向外隆起；兒童時期器質(zhì)性心臟病多為先天性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。

②雞胸（keeled chest）和漏斗胸畸形伴有心前區(qū)隆起者，常合并先天性心臟病。大量心包積液時，心前區(qū)外觀顯得飽滿。凹陷胸是指胸骨向后移位，可見于馬方綜合征及部分二尖瓣脫垂患者。

（二）心尖搏動（apical impulse）

心臟收縮時，左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋問組織向外搏動，稱為心尖搏動。

1.正常心尖搏動：坐位時，心尖搏動一般位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0 cm處，距正中線約7.0～9.0 cm，搏動范圍直徑約2.0～2.5 cm.體胖者或女性乳房垂懸時不易看見。

2.位置的變化：某些生理或病理情況下可影響心尖搏動的位置。除了心臟的原因外，某些心外因素也可使心尖搏動的位置發(fā)生變化。

（1）影響心尖搏動位置的生理因素1）體型：超力型者心臟呈橫位，心尖搏動可向上外移至第四肋間；無力型者心臟呈垂懸位，心尖搏動可向下內(nèi)移至第六肋間。

2）年齡：嬰兒及兒童的心臟呈橫位，心臟體積與胸廓容積之比較成年人大，因此心尖搏動的位置可在第四肋問左鎖骨中線偏外處。

3）體位：臥位時膈的位置較坐位稍高，心尖搏動的位置亦可稍高；右側(cè)臥位時，心尖搏動可向右移1.0～2.5cm；左側(cè)臥位時，心尖搏動則左移2一3cm.相反，側(cè)臥位時心尖搏動位置若無變動，提示胸腔內(nèi)可能有病變，如粘連性心包胸膜炎。

4）呼吸：深吸氣時膈下降，心尖搏動可下移至第六肋間；深呼氣時膈上升，心尖搏動則上移。

5）妊娠：妊娠時膈升高，心臟呈橫位，心尖搏動向上移位。

（2）影響心尖搏動位置的病理因素1）心臟疾?。孩僮笮氖以龃螅盒募獠珓酉蜃笙乱莆?，甚至可達(dá)腋中線，提示左心室舒張末容積增加、射血分?jǐn)?shù)減少；②右心室增大時，心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可使心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大時，心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大；④先天性右位心者心尖搏動位于右側(cè)與正常心尖搏動相對應(yīng)的部位。

2）胸部疾?。耗芤鹂v隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動移位。①一側(cè)胸腔積液或氣胸，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動亦稍向健側(cè)移位；②一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動則稍向患側(cè)移位；③胸廓或脊柱畸形時，胸腔內(nèi)臟器的位置發(fā)生變化，心尖搏動亦相應(yīng)移位。

3）腹部疾病：大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等可使腹腔內(nèi)壓增高，膈位置升高，從而使心尖搏動位置上移。

3.心尖搏動強度及范圍的變化（1）生理條件下的變化：心尖搏動的強弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄時心尖搏動較弱，范圍也較小；體瘦、兒童或肋間增寬時，心尖搏動較強，范圍也較大。劇烈活動、情緒激動、興奮時，心臟活動加強，心尖搏動亦增強。

（2）病理條件下的變化1）心臟疾?。孩僮笮氖曳蚀髸r心搏有力，心尖搏動明顯增強，可呈抬舉性，心尖搏動范圍也較大。

②心肌病變（急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病等）可使心肌收縮乏力，心尖搏動減弱。

③心室腔擴(kuò)大時，心尖搏動減弱，心尖搏動范圍明顯增大（搏動彌散）。

④心包積液時，心臟與前胸壁距離增加，心尖搏動可減弱，甚或消失。

⑤心臟收縮時心尖反向內(nèi)陷，稱為負(fù)性心尖搏動（inward impulse）。

90%以上的縮窄性心包炎患者可見負(fù)性心尖搏動醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。當(dāng)心包與周圍組織有廣泛粘連時，此現(xiàn)象又稱為Broadbent征。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，左心室向后移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動。尤其在嚴(yán)重的三尖瓣反流患者，由于擴(kuò)張的右心室占據(jù)了心尖部位，在收縮期將血液反流至位于胸骨附近擴(kuò)張的右心房，導(dǎo)致了一種特征性的搏動——心尖部在收縮期內(nèi)向運動而胸骨體下部左右兩側(cè)收縮期出現(xiàn)外向運動。

2）肺部或其他疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血時，心搏增強且范圍較大。

②左側(cè)胸腔大量積氣或積液、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。

（三）心前區(qū)異常搏動1.胸骨左緣第二肋間搏動 見于肺動脈高壓或肺動脈擴(kuò)張時，有時也可見于正常青年人。

2.胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動 見于升主動脈瘤及主動脈弓瘤。升主動脈及主動脈弓擴(kuò)張、主動脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥時，該處搏動可較明顯。

3.胸骨左緣第三、四肋間搏動 可見于右心室肥大或瘦弱者。

4.劍突下搏動 可為右心室的搏動（心臟垂位或右心室肥大），也可為腹主動脈搏動（正常的腹主動脈搏動或腹主動脈瘤）所致。