新生兒科病歷的書寫要點(diǎn)是什么？新生兒科病歷有哪些書寫要點(diǎn)？相信這是大家最想知道，最想了解的問題。下面醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家搜集整理了相關(guān)信息，希望對(duì)大家了解新生兒科病歷的書寫要點(diǎn)能有所幫助。

新生兒科病歷的書寫要點(diǎn)：

1.現(xiàn)病史

詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期（周）及生產(chǎn)方式（順產(chǎn)、異常胎位、胎吸、產(chǎn)鉗、剖腹產(chǎn)）。如為早產(chǎn)，應(yīng)詢問原因、出生地點(diǎn)；如不在醫(yī)院出生，應(yīng)問接生情況、接生用具（消毒情況），總產(chǎn)程（小時(shí)）第二產(chǎn)程（小時(shí)），破羊水時(shí)間、量和性質(zhì)（清、混濁、有無特殊臭味）。出生時(shí)情況（有無窒息及其程度、青紫、蒼白、哭聲，Apgar評(píng)分，搶救用藥）。出生時(shí)體重，新生兒黃疸出現(xiàn)及消退時(shí)間。開始喂奶時(shí)間，喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)），人工喂養(yǎng)的現(xiàn)由、乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法和份量（毫升數(shù)、每日幾次）。胎糞排出時(shí)間，臍帶情況（脫落時(shí)間、有無異常），胎盤情況。早產(chǎn)兒或小樣兒要進(jìn)行胎齡評(píng)分。毳毛、耳廓、足底紋、指（趾）甲情況，前（后）囟門大小，皮膚皺紋。男嬰睪丸有無下降，女嬰大陰唇發(fā)育情況。

預(yù)防接種情況（包括乙型肝炎疫苗）。

母親孕期疾病史及用藥情況，分娩過程及有無并發(fā)癥。

2.體格檢查

（1）注意囟門大小、緊張度，有無隆起和凹陷，頭顱有無血腫，頭圍，有無顱骨重疊或裂開，身長，胸圍。

（2）臍帶是否脫落，臍部干燥情況。

（3）神經(jīng)反射（吸吮、覓食、握持、擁抱反射），肌張力評(píng)分。