相信很多人都想知道醫(yī)師實(shí)踐技能重點(diǎn)難點(diǎn)分析及復(fù)習(xí)計(jì)劃是什么？下面請大家仔細(xì)閱讀醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯專門為您整理的“醫(yī)師實(shí)踐技能重點(diǎn)難點(diǎn)分析及復(fù)習(xí)計(jì)劃”這篇文章吧。

第一站考核復(fù)習(xí)方法與技巧

（一）病史采集

病史采集題是根據(jù)大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记?，在進(jìn)行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值。

1.問病史：包括以下5部分◎病因、誘因◎主要癥狀的特點(diǎn)◎伴隨癥狀◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)◎診療經(jīng)過

首先要問誘因。大多數(shù)考生對咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面，但是就忘記問誘因。給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到誘因二字，就全給這1分。然后問病情的發(fā)生發(fā)展，范圍和要求不會超過診斷教材講到每個(gè)癥狀后附的問診要點(diǎn)。接下來要問診療經(jīng)過，一般是兩分，幾乎有一半的考生忘記，給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到經(jīng)過兩字就給0.5分。只要問到做過哪些檢查，用過何種藥，就給全分。

2.相關(guān)病史：◎既往史◎個(gè)人史◎家族史◎藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）

相關(guān)病史主要是指既往史、個(gè)人史、家族中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎、肝硬化，血吸蟲（這點(diǎn)很容易忘），飲酒史等等。每個(gè)疾病都要問藥物過敏史，否則這1分就白扣了。

3.圍繞主訴來詢問：單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲女發(fā)熱咳血結(jié)核的可能性較大，而45歲男發(fā)熱咳血?jiǎng)t考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的，總知，采集時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手。今年的考試增加了幾個(gè)癥狀：腰背疼：考慮：骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、腎病、扭傷，如是女性考慮婦科疾?。槐忝嘏c腹瀉：則為腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等腫塊：無尿：主要是腎病導(dǎo)致。

4.問診中一定要條理性強(qiáng)，分條分項(xiàng)寫，想好了再寫，不要過后再亂加。

問診條理和是否圍繞主訴詢問共兩分，主要是根據(jù)評卷老師的主觀個(gè)人判斷給分。因此，字跡務(wù)必清晰工整。評卷老師一天上百份卷批下來，再看到寫成一團(tuán)一團(tuán)的，根本就沒有心情慢慢去找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫得不好看的更吃虧。

例題：

1.女，發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物1月余。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

初步診斷：單純甲狀腺腫大（僅供考官參考，不記分）

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①病因，有無缺碘，有無飲食不規(guī)律2分

②甲狀腺腫大發(fā)生的時(shí)間、腫塊是否光滑、可否活動(dòng)、質(zhì)地如何和有無疼痛，有無增大

3分

③其他伴隨癥狀：有無心悸，有無突眼，有無氣管壓迫2分

④大小便、飲食、睡眠情況

1分

2.診療經(jīng)過（2分）

①曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況及其效果1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1.是否有藥物過敏史

1分

2.既往有無甲狀腺腫大，甲亢等病史2分

二、問診技巧（2分）

1.條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

2.沒有圍繞病情詢問-0.5分

3.問診語言不恰當(dāng)-0.5分

4.暗示性問診-0.5分

2.男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

初步診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（僅供考官參考，不記分）：

評分要點(diǎn)：（總分：15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛（2分）

②關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑（3分）

③發(fā)病前上呼吸道感染病史（1分）

④小關(guān)節(jié)有無腫痛和晨僵（1分）

⑤飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

②治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無結(jié)核病、風(fēng)濕病史（2分）

二、問診技巧（2分）

1.條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分

2.沒有圍繞病情詢問-0.5分

3.問診語言不恰當(dāng)-0.5分

4.暗示性問診-0.5分

（二）病例分析

一般會有50～60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：診斷、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。

1.診斷：一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：

1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫3）肺源性心臟病4）心功能幾級

要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一旦抽到，則立刻可斷定是什么疾病。總之，診斷一定要寫全。第一診斷錯(cuò)誤者很少，但第二診斷，如高血壓分級、分危險(xiǎn)組，糖尿病分1型2型，心絞痛分型等次要診斷寫全的很少。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，看見Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少是答題原則，多寫不扣分。一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。

2.診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。只要把題中提供的病史全抄即可。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。這里出問題的考生極少。

3.鑒別診斷：鑒別診斷部分沒有討巧的辦法，需要平時(shí)的知識積累?；A(chǔ)好的考生都答得不錯(cuò)，要盡量答全。要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，只需寫出病名即可，無需寫出鑒別診斷的依據(jù)，如果你真是不了解，實(shí)在想不起來不妨把本系統(tǒng)的相關(guān)疾病都寫上。

4.進(jìn)一步檢查：主要還是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫無疑問的，但是血象，電解質(zhì)中的鈣也是衡量疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。有沒有繼發(fā)的器官損害也要看肝、腎功能、ECG.如果沒把握，就按照疾病開臨時(shí)醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG，胸片。總之，只要能想到有點(diǎn)關(guān)系的都寫上。采點(diǎn)給分是所有判卷的原則，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是評卷人找的，寫在最前面。舉幾個(gè)例子供大家體會一下：胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移）；心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清心肌酶；閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線。

5.治療：重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。實(shí)在不會寫，也寫上一般治療，休息，吸氧及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目等無關(guān)痛癢的話，老師都會適當(dāng)給分。

需要提醒的是，每年都有考生把病史采集和病例分析混為一談，完全跟著第一部分來，20分就全扣了。

第一站考試，二級及以上醫(yī)院特別是正在輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的考生在這兩項(xiàng)考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。病史采集和病例分析新增的內(nèi)容也是筆試的考試重點(diǎn)，在技能復(fù)習(xí)時(shí)結(jié)合筆試內(nèi)容，對后面的筆試非常有益。

最后還是要強(qiáng)調(diào)：卷面整潔者不多，冤枉丟分。估計(jì)是答題時(shí)間短，心理緊張的緣故，但字跡一定要工整。

例題：

1.病例摘要：男性，16個(gè)月，間斷性咳嗽15天，加重伴氣喘3天。

患兒半月前受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽，無發(fā)熱，未予特殊治療，2天來咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便2～3次/日。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。

查體：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕啰音。心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾未及，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC5.5×1012/L，WBC12.0×109/L，中性68%，淋巴32%，pltl50×109/L.尿糞常規(guī)正常。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評分要點(diǎn)：（總分20分）

一、診斷及診斷依據(jù)：（8分）

（一）診斷

1.支氣管肺炎。（2分）

2.心力衰竭。（2分）

（二）診斷依據(jù)

1.有誘因，表現(xiàn)咳嗽等，喘憋、煩燥、呼吸急促等。（1分）

2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕啰音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快>180次/分，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫。（2分）

3.血象WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高。（1分）

二、鑒別診斷：（5分）

1.葡萄球菌肺炎。（2分）

2.病毒性肺炎。（2分）

3.支原體肺炎。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：（4分）

1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）。（1分）

2.血?dú)夥治?、X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。（2分）

3.肝腎功能、血電解質(zhì)。（1分）

四、治療原則：（3分）

1.病原治療：抗生素。（1分）

2.心衰治療；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑。（1分）

3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。（1分）

2.病例摘要：女，49歲，因反復(fù)發(fā)作性右上腹痛半年入院。

患者半年前因一次油膩飲食后，誘發(fā)右上腹劇烈疼痛，繼而發(fā)熱，黃疸，伴惡心、嘔吐而住附近醫(yī)院，經(jīng)輸液、抗炎，對癥止痛治療后逐漸緩解。此后患者以素食為主，有時(shí)仍感到右上腹隱痛不適，時(shí)輕時(shí)重，但未有劇烈疼痛、發(fā)熱或黃疸。

發(fā)病以來精神、睡眠好，食欲可，無明顯消瘦，大便色黃、成形，1次/日，小便色清。

平素體健，20年前曾行“輸卵管結(jié)扎”，無肝炎、結(jié)核史、無藥物過敏史。

查體：T36.4℃，P78次/分，R24次/分，BPl20/80mmHg.發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，神清合作，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭頸未見異常，雙乳未及腫塊，心肺（一），腹平坦，未見腸型或蠕動(dòng)波，無腹壁曲張靜脈，右上腹觸診稍感不適、無明顯壓痛，未及肝、脾或包塊、Murhy征（一），移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音正常。

輔助檢查：Hbl20g/L，WBC4.7×109/L.。B超示，膽囊7.0cm×2.7cm大小，囊內(nèi)可見多個(gè)小強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方有聲影，最大者直徑約0.5cm.肝、胰、脾、雙腎大小形態(tài)正常。

評分要點(diǎn)：（總分20分）

一、診斷及診斷依據(jù)：（8分）

（一）診斷

1.膽囊結(jié)石（2分）

2.膽囊炎（2分）

（二）診斷依據(jù)

（1）典型的進(jìn)油膩飲食后急性發(fā)作病史。（2分）

（2）間歇性右上腹隱痛不適，表明有慢性刺激和炎癥。（1分）

（3）腹部B超所見。（1分）

二、鑒別診斷（5分）

由于對膽囊結(jié)石的認(rèn)識和B超檢查的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石的診斷已不困難，但應(yīng)分析是否合并其他病變。

（1）膽總管結(jié)石（2分）

（2）慢性胰腺炎（2分）

（3）胃十二指腸炎癥或潰瘍（1分）

3.進(jìn)一步檢查（4分）

（1）重復(fù)B超注意觀察膽總管直徑、腔內(nèi)有無結(jié)石。（1分）

（2）內(nèi)鏡B超觀察膽總管有無結(jié)石及胰腺情況。（2分）

（3）腹部CT檢查肝、膽道和胰腺。（1分）

4.治療原則（3分）

（1）開腹探查，膽囊切除術(shù)?；蚋骨荤R探查，膽囊切除術(shù)。（2分）

（2）注意檢查膽總管（直徑粗細(xì)、壓力、壁厚薄、有無結(jié)石），必要時(shí)行經(jīng)膽囊管膽道造影檢查，確定無結(jié)石后，不作膽道探查。（1分）

第二站考核復(fù)習(xí)方法與技巧（體格檢查與基本操作技能應(yīng)試要點(diǎn)）

（一）體格檢查：現(xiàn)在談一下各項(xiàng)檢查中應(yīng)注意的一些問題

呼吸：檢查時(shí)要注意讓處于患者未意識到的狀態(tài)；

脈搏：注意檢測位置，時(shí)間要超過半分鐘；

血壓：檢測前要注意檢查血壓計(jì)，看是否打開；

淺表淋巴結(jié)：1）注意順序：耳前-耳后-乳突區(qū)等等2）描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等3）要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移；腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見于什么？頸部淋巴結(jié)腫大破潰見于什么？

皮膚檢查為今年新增內(nèi)容：注意一下色澤、光潔度、彈性、淤斑及充血及出血就足夠。

甲狀腺/氣管：1）注意前后手法的區(qū)別2）檢測側(cè)葉時(shí)要注意固定3）考試中可能會問及：雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義？氣管移位的原因（回答要注意：1.患側(cè)移位見于胸膜疾病，2.對側(cè)移位見于血、氣、液胸）

血管檢查：注意幾個(gè)音，幾個(gè)脈及各自出現(xiàn)的原因及特點(diǎn)；檢查頸動(dòng)脈時(shí)不要兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行以免中斷腦部血供。

胸部檢查：

視診：重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律觸診：將原有的胸壁、胸廓修改為胸壁、胸廓和胸圍，因此，今年要重點(diǎn)注意異常胸廓相比與正常胸廓的比例變化以及特征性改變。

胸部觸診要注意：1）用指側(cè)緣2）震顫測定要對稱進(jìn)行，并交叉檢測一下3）要注意胸廓的擴(kuò)張度。要了解：一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱說明什么：一側(cè)語顫增強(qiáng)/減弱說明什么？

叩診：1）一定要注意叩診手法2）注意不同體位手法不同3）叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移動(dòng)度正常為多少，減少說明什么；叩診呈濁音說明什么。

聽診：要注意1）耳機(jī)聲音不要放太大，會聽不清2）要會分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干啰音、喘鳴音、濕啰音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音?？荚嚂r(shí)會給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。

心臟：

視診：注意心前區(qū)有無隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏動(dòng)位置，變化范圍，什么叫異常搏動(dòng)？在哪些情況下會出現(xiàn)。

叩診：1）確定鎖骨中線2）順序要清楚3）特殊心形的意義要了解。叩診時(shí)可以慢點(diǎn)叩，拖延時(shí)間，考官少問你點(diǎn)問題。

聽診：1）聽診區(qū)的位置和順序2）心臟雜音，要反復(fù)聽，可能考試時(shí)會問心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點(diǎn)3）舒張期/收縮期雜音的意義4）奔馬律的意義

腹部檢查。

視診：1）注意胃腸型和蠕動(dòng)波的區(qū)別2）看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時(shí)的各自特點(diǎn)）3）腹部膨隆、凹陷、不對稱說明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同。

觸診：重點(diǎn)在肝脾觸診1）手法2）要與患者配合好，囑其呼吸3）了解觸及肝下緣可能是什么問題？（兩個(gè)方面：◎1肝大◎2肝位置下移）

聽診：移動(dòng)性濁音出現(xiàn)說明什么？脊肋角叩擊痛說明什么？

神經(jīng)檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點(diǎn)。

肛門直腸：先試擴(kuò)約肌松緊度，再檢測四壁，觀察指套上附著物特征；了解各檢查體位特點(diǎn)，何時(shí)應(yīng)用何體位。

例題：

1.心臟視診的內(nèi)容，心尖搏動(dòng)的體位，心臟聽診的部位

（總分18分）

（1）心臟視診方法正確（4分）

①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2分）

②檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時(shí)與胸部同水平視診。（2分）

（2）考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（3分）

①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（1分）

②觀察心尖搏動(dòng)范圍。（1分）

③觀察心前區(qū)有無異常搏動(dòng)。（1分）

（3）正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍（6分）

①能夠正確指出心尖搏動(dòng)在第幾肋間。（3分）

②能夠正確指出被檢查者心尖搏動(dòng)搏動(dòng)范圍正?；驈浬ⅰ＃?分）

（4）考生口述心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要搏動(dòng)名稱，并能指出其部位（3分）

①胸骨左緣第3～4肋間搏動(dòng)。（1分）

②劍突下搏動(dòng)。（1分）

③心底部異常搏動(dòng)。（1分）

（5）提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①

心前區(qū)膨隆常見于什么疾?。浚?分）

②右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？（1分）③主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？（1分）

答案：

①

提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。

② 右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋中線。

③高血壓心臟病。

2.胸部觸診（胸部擴(kuò)張度，語音震顫，胸膜摩擦感）（總分18分）

（1）胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法、姿勢正確（5分）

前胸廓擴(kuò)張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。

（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推）。

（2）語音震顫觸診方法正確（6分）

①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音（3分）。

②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（3分）。

（3）能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）

①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（3分）

②考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及胸膜摩擦感。（2分）

（4）提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對側(cè)減弱，考慮什么？（1分）

②一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么??？（1分）

③一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么??？（1分）

答案：①胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。

②大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。

③肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。）

【提醒考生】

（1）大綱新增乳房觸診，要注意順序、乳房的固定、胸大肌檢查和乳頭檢查。

（2）用指側(cè)緣；

（3）震顫測定要對稱進(jìn)行，并交叉檢測一下；

（4）要注意胸廓的擴(kuò)張度。一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱說明什么？一側(cè)語顫增強(qiáng)、減弱說明什么？

（二）操作

技能操作，首先必須克服緊張心理，除牢固掌握知識外，更需要提前適應(yīng)考場氣氛，提前了解試題的提問方式。由于實(shí)際操作與考試評分標(biāo)準(zhǔn)存在差異，臨床專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)一般只能保證操作準(zhǔn)確，而對評分的關(guān)鍵點(diǎn)把握往往需要臨床專業(yè)技能考官或技能專業(yè)輔導(dǎo)老師才能做到。

考官總結(jié)容易失分的考點(diǎn)如下

1.消毒：甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍；會陰、小兒皮膚、黏膜處用何消毒。

2.戴手套：帶無菌手套是操作前不可少的步驟，占4～6分，因?yàn)楹鲆暳藷o菌原則被冤枉扣分。

3.電除顫：①電極位置；②用濕鹽水紗布包電極；③注意安全，旁人不要接觸。

4.簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期，看似簡單，實(shí)際上是考生失分最多的一道題。

5.清創(chuàng)縫合：被抽到幾率大，注意最好用三角針，孔大，好穿線；會問你某個(gè)部位什么時(shí)候拆線好等問題。

6.換藥：第一步別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）。

7.穿脫手術(shù)衣與隔離衣：有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分絕然相反，別脫下來順手一扔，其實(shí)這也是考試的一個(gè)環(huán)節(jié)。

8.手術(shù)區(qū)鋪巾：首先要會拿，鋪巾的次序：先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)。

9.吸氧：鼻導(dǎo)管插多深（鼻翼到耳垂）；氧氣的潮化；吸氧流量（4～5L）。

10.吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒。

11.胃管：適應(yīng)證；胃管插入多深；如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)。

12.導(dǎo)尿：男女尿道長度；不能用普通消毒劑；先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再開放尿管；了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證和采用何種尿管。

13.眼部檢查的輻輳反射：應(yīng)注意檢查時(shí)候的距離和速度。

14.淋巴結(jié)的描述及觸診順序。

15.甲狀腺的觸診方法。

16.肝臟的觸診。

17.心臟的視、觸、扣、聽是難點(diǎn)。

18.相對濁音界的檢查方法。

19.脾臟的觸診及測量方法。

20.脊柱損傷的搬運(yùn)原則。

21.隔離衣操作，脫時(shí)，隔離衣袖筒的上角和下角非常重要，脫至袖筒時(shí)，一手抓住袖筒上角，一手抓領(lǐng)角，可以使隔離衣整齊的向外對拆；這時(shí)腰帶會突出在對拆線外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，兩手平行往相反方向一拉，腰帶就會被包住了，大家試試。穿脫隔離衣時(shí)要注意腰帶打好結(jié)時(shí)，帶頭要向下，結(jié)在上。

22.在模擬人身上操作時(shí)，將模擬人當(dāng)做平時(shí)的接診，邊操作邊解釋，操作過程中愛傷意識缺乏是近年扣分最多的一項(xiàng)。

23.導(dǎo)尿術(shù)、胃插管術(shù)、氣管插管術(shù)拔管時(shí)，要用紗布拿住露出的一頭，固定位置，因?yàn)榘纬龊罂脊僖赡阕ゼ啿嫉哪屈c(diǎn)開始算長度，導(dǎo)尿術(shù)時(shí)用的是雙腔氣囊管，長度為尿道+氣囊長，女性為6～8.5cm，男性為15～20cm；氣管插管術(shù)為20cm；胃插管術(shù)為45～50cm.

24.止血包扎被抽到的機(jī)會也很大，最多的是上頜角傷口的包扎。三角巾包扎一定要掌握。

25.胸穿、腰穿、腹穿、骨穿：穿刺點(diǎn)的確定，進(jìn)針的點(diǎn)、抽取的量，術(shù)后處理等。

26.換藥：去備物處準(zhǔn)備把各種所需要的物品（敷料、紗布、棉簽、換藥包等）準(zhǔn)備齊全。

例題：

1.胸腔穿刺的操作（總分22分）

（1）患者體位正確（3分）

①穿刺前先測量血壓。（1分）

②模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。（2分）

（2）穿刺點(diǎn)選擇正確（3分）

穿刺點(diǎn)選在左胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間。

（3）消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）

①常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直徑約15厘米。（1分）

②戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（5分）

③覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下一肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。（2分）

（4）模擬穿刺操作正確（4分）

①考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺入，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓進(jìn)行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過1000毫升。（1分）

②助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。（1分）

③如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住。穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。（1分）

④抽液結(jié)束時(shí)，按壓，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋，按壓后固定。（1分）

（5）術(shù)后處理正確（2分）

術(shù)后再次測血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。

（6）問題：胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義？（2分）

答案：常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。

2.闌尾炎傷口換藥

（總分22分）

（1）取、開換藥包正確（4分）

（2）戴無菌手套（5分）

打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。（2分）

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

（3）傷口處理正確（5分）

先用手取下外層敷料（不用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去

（4）覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）

（5）整個(gè)換藥過程操作流暢正確（3分）。

（6）提問：闌尾炎手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）

答：以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1/3與內(nèi)2/3交點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。

【提醒考生】

（1）注意無菌物品的消毒日期是否過期；

（2）沿其切口線方向依次向外涂擦2～3遍；

（3）消毒時(shí)始終牢記左手器械是相對無菌，右手器械是有菌的；

（4）輔料覆蓋4～6層

本站在復(fù)習(xí)過程中，考生應(yīng)對每項(xiàng)操作逐一過關(guān)，兩至三個(gè)人一組相互檢查。觀摩網(wǎng)校視頻時(shí)應(yīng)密切關(guān)注操作不規(guī)范之處，若有專業(yè)考官或輔導(dǎo)老師指導(dǎo)就更好了。今年更加強(qiáng)調(diào)愛傷意識和職業(yè)素質(zhì)，在體格檢查和臨床操作中應(yīng)有所注意，不要因此失分。本站考試中，主考官會在考生進(jìn)行操作時(shí)或操作后，提出相關(guān)問題。在考官提問的時(shí)候，如果你實(shí)在不知道怎么回答，只要把你能想到的全說出來，考官會感覺你的回答雖然和標(biāo)準(zhǔn)答案有出入，但是的確是下了功夫，也一定會酌情給分。不怕說多了跑題，就怕你無話可說。

第三站考試：本站為機(jī)考，主要內(nèi)容包括聽診、心電、X線以及今年新增的CT、實(shí)驗(yàn)室檢查和B超，心肺聽診部分，每年丟分最多，建議考生佩戴耳機(jī)反復(fù)練習(xí)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)也千萬不要大意。心電圖和X線片基本固定不變。對臨床工作人員來說，這站考試的難度相對較大，但是，同學(xué)們不要害怕，本站考試的分?jǐn)?shù)相對較低，尤其是新增的B超和CT內(nèi)容所占分值更少，共要求掌握的為9種疾病，不主張考生花費(fèi)過多精力。在時(shí)間不夠的情況下可以強(qiáng)化記住疾病的典型影像特點(diǎn)。

一、分析X線照片時(shí)，首先應(yīng)辨別是否正常，而后才能提出異常征象。例如肺內(nèi)大片致密影，密度均勻一致，邊緣模糊，如果鄰近組織向患側(cè)移位，則可能是肺不張，如無移位，則可能是肺炎。有些X線征象具有特征性，例如骨折、氣胸、龕影、結(jié)石等等。多數(shù)X線征只反映病變的基本病理，缺乏明確的特征。例如肺浸潤性病變，可能是肺炎，也可能是結(jié)核，必須結(jié)合所給的臨床癥狀加以分析。必須避免主觀片面的思維方法，養(yǎng)成全面觀察的能力。按一定順序深入細(xì)致地觀察，以免注意力集中于照片上最明顯的征象，忽略不明顯的但又有重要意義的征象，而引起誤診和漏診。

二、心電圖分析：首先要掌握正常心電圖的特征，各個(gè)波形和段的臨床意義，以及病態(tài)心電圖的特征性表現(xiàn)。

例如：心房撲動(dòng)的心電圖特征？

（1）P波消失，代之以F波，即心房撲動(dòng)波。F波特點(diǎn)是；外形相同，大小一致，快速規(guī)則的鋸齒狀波，頻率為250～350次/分。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)中最為明顯。F波之間密切銜接，無等電位線。

（2）QRS波群形態(tài)和時(shí)限是室上性的，一般不增寬，當(dāng)心房撲動(dòng)伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

（3）室率可快、可慢、可規(guī)則或不規(guī)則，這取決于心房向心室的傳導(dǎo)比例。

三、聽診的復(fù)習(xí)：因在考試中都會有聽診的導(dǎo)向，只有將鼠標(biāo)放置在正確的聽診部位上聽診音才會出現(xiàn)，所以，掌握疾病的正確聽診部位就尤為的重要。

如：

肺泡呼吸音：乳房下部和肩胛下部最強(qiáng)，腋窩下部次之，肺尖與近肺下緣區(qū)域較弱。減弱或消失發(fā)生的原因有胸痛、重癥肌無力、膈痙攣、慢性支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液、氣胸、大量腹水等；增強(qiáng)，發(fā)生的原因有：發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、酸中毒等。

異常支氣管呼吸音：或稱管樣呼吸音，可由下列因素引起：肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。

異常支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨兩側(cè)第1至2肋間隙，肩胛間區(qū)第3至4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。當(dāng)支氣管炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。

干啰音：有哨笛音及鼾音，前者見于小支氣管狹窄時(shí)，后者見于大氣管有濃厚痰液震動(dòng)時(shí)。如全肺野存在，表明有彌漫性支氣管炎及支氣管性喘息。如局部經(jīng)常出現(xiàn)，表明有局限性炎癥伴有支氣管狹窄，如瘢痕、腫瘤及結(jié)核病灶。

濕啰音（水泡音）：按啰音的音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性兩種。前者見于周圍有肺組織實(shí)變的支氣管或空洞中，后者見于含有分泌物的支氣管周圍有較多的正常肺組織時(shí)。

按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分為大、中、小水泡音和捻發(fā)音。大水泡音主要見于心力衰竭及肺水腫時(shí)；中水泡音常見于中等口徑的支氣管炎、支氣管肺炎等；小水泡音見于炎癥侵潤及小支氣管，如細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。

捻發(fā)音多在吸氣的終末聽及，常見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。全肺野分布，表示病變廣泛，見于肺水腫，出現(xiàn)于兩肺下野，見于心力衰竭及肺淤血。局限性水泡音發(fā)生于局限性病灶，如炎癥、腫瘤；靠近肺邊緣有大水泡音，?？勺C明有空洞。

語音共振（支氣管語音）：增強(qiáng)：見于肺組織實(shí)變而支氣管通暢，如肺炎、肺膿腫。減弱：見于支氣管阻塞及胸水、氣胸、胸膜增厚等。

胸膜摩擦音：常見肺臟呼吸移動(dòng)度最大的部位，即前下側(cè)沿腋中線處，以吸氣末吸呼氣開始最清楚，深呼吸或加壓聽診器胸件時(shí)，可使摩擦音增強(qiáng)。見于纖維素性胸膜炎或不完全的炎癥粘連。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查：今年要求掌握的19個(gè)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室檢查，常規(guī)檢查的正常值一般臨床醫(yī)師都掌握的比較好，需要注意的是腦脊液常規(guī)及生化檢查、骨髓常規(guī)檢查結(jié)果判定，血?dú)夥治鰧τ诖蟛糠值耐瑢W(xué)來說也是難點(diǎn)。只有記住正常值，才能對異常的結(jié)果做出判斷。

五、B超和CT為本站考試的難點(diǎn)，如果有充足的時(shí)間，還是應(yīng)該對相關(guān)影像學(xué)的診斷特征和診斷方法進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。如果在復(fù)習(xí)時(shí)間比較緊張的情況下可以選擇下述方法：

B超要求掌握的為肝硬化、急性膽囊炎和腎結(jié)石3個(gè)疾病，大家掌握肝臟、膽囊和腎的正常圖片，如果考試一看是哪個(gè)部位就可以直接選擇是什么病了。CT也是同理，大綱要求的6個(gè)病中，有三個(gè)是腦部病變，CT斷層中，顱腦是比較容易分辨出來的。掌握了正常的圖片，那在該部位發(fā)生的就跑不出大綱要求的這些內(nèi)容，同時(shí)了解病變的典型特征，在考試中就會容易做出判斷。

本站考試沒有特別的技巧可循，需要多看、多聽相關(guān)的影像圖片和聽診音，抓住各種病變的特征性變化才能不失分。

2018年臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師實(shí)踐技能三站考試復(fù)習(xí)資料匯總

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