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醫(yī)師注冊審核表填寫

2014-10-10 16:11  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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醫(yī)師注冊審核表填寫:

姓 名 ××× 性 別 × 照片
出生年月 1980.8 民 族
學(xué) 歷 中專/大專/本科(填寫最高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷) 所學(xué)系、專業(yè) 臨床醫(yī)學(xué)
家庭地址及
郵政編碼
家庭地址:開平市三埠新昌中路××××

郵政編碼:529300
專業(yè)技術(shù)職務(wù)
任職資格
按現(xiàn)職稱填寫(醫(yī)士\醫(yī)師\主治醫(yī)師\副主任醫(yī)師\主任醫(yī)師)
身份證號碼 ××××××××××××××××××
申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
名稱及登記號
機(jī)構(gòu)名稱:開平市中心醫(yī)院 (注:所填內(nèi)容要跟機(jī)構(gòu)證一致)

登記號 :×××××× 醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理
申請執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)地址
××××××

(注:所填內(nèi)容要跟機(jī)構(gòu)證一致)
郵政
編碼

×××
申請執(zhí)業(yè)類別 臨床(或中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生)
獲得執(zhí)業(yè)
助理醫(yī)師
資格的時(shí)間


20XX年X月X日(醫(yī)師資格證書簽發(fā)時(shí)間)


 
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師
資格的時(shí)間

20XX年X月X日(醫(yī)師資格證書簽發(fā)時(shí)間)
 
何時(shí)何地因何
種原因受過何
種處罰或處分





 
             


個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷
時(shí) 間 單 位 技術(shù)職務(wù) 證 明 人
2008-2至2010-1 ×××× 醫(yī)師 ××
2010-2至今 ×××× 醫(yī)師 ××
       
       
       
       
       
身體和健康
狀 況

良好

 
業(yè)務(wù)水平
考核機(jī)構(gòu)
或組織的
名稱和培
訓(xùn)時(shí)間及
考核結(jié)果









 
其他要說明的問題


 
 


申請人簽字: ××× (本人手寫簽名) 20XX 年 X 月 X 日
 

考核和培訓(xùn)
機(jī)構(gòu)或組織
的意見(包
括培訓(xùn)時(shí)間
及考核結(jié)果








印 章

負(fù)責(zé)人: 年 月 日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
意 見
級別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師(或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
類別:按醫(yī)師資格證書類別填寫(臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生)
擬聘用科目:(按實(shí)際聘用崗位科目填寫,參考填表說明第9點(diǎn))
負(fù)責(zé)人:× × 印 章
20XX 年 X 月 X 日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
上級主管
部門審批
意 見
級別:
類別:
擬聘用科目:
負(fù)責(zé)人: 印 章
年 月 日

衛(wèi)生行政
部門審批
意 見
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號:
機(jī)構(gòu)地址及郵編:
級別:
類別:
聘用的科目:

印 章

負(fù)責(zé)人: 年 月 日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)
證書編碼
執(zhí)業(yè)醫(yī)師
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
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