醫(yī)院如何開(kāi)展循證藥學(xué):

20世紀(jì)80年代以前，臨床藥物治療方案選擇和治療效果的評(píng)價(jià)大多以臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)，臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料、藥物動(dòng)力學(xué)研究資料為依據(jù)，憑經(jīng)驗(yàn)并借助治療藥物監(jiān)測(cè)結(jié)果參與臨床藥物選擇治療。這種傳統(tǒng)的藥物治療對(duì)預(yù)后、診斷結(jié)果、治療有效性的評(píng)價(jià)是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上.隨著20世紀(jì)90年代循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）在臨床實(shí)踐中的發(fā)展，其影響著醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研和新藥開(kāi)發(fā)等各個(gè)方面，推動(dòng)著經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，同時(shí)也推動(dòng)著傳統(tǒng)臨床藥學(xué)實(shí)踐模式向詢證臨床藥學(xué)實(shí)踐模式轉(zhuǎn)變。

循證藥學(xué)（evidence-based pharmacy，EBP）是EBM在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，指臨床藥師在藥學(xué)實(shí)踐中需要依據(jù)其專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，并綜合考慮當(dāng)前獲得的最佳研究證據(jù)和病人的需求與偏好制定決策.循證藥學(xué)的應(yīng)用過(guò)程就是臨床藥師系統(tǒng)地收集文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)藥物研究的證據(jù)（文獻(xiàn)），評(píng)估其在確定臨床治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐過(guò)程.從我院的實(shí)踐可以看出，在醫(yī)院開(kāi)展循證藥學(xué)增強(qiáng)了臨床診療的證據(jù)意識(shí)、效價(jià)意識(shí)、合理用藥意識(shí)、法規(guī)意識(shí)，使治療的水平不斷提高，治療的風(fēng)險(xiǎn)和差錯(cuò)不斷減少，是可行和有價(jià)值的，值得推廣。但我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)新臨床藥學(xué)實(shí)踐模式的開(kāi)展也存在一定的困難，具體分析如下：

1提出問(wèn)題關(guān)鍵是如何提出問(wèn)題。問(wèn)題的質(zhì)量關(guān)系到能否尋找到最佳的證據(jù)來(lái)解決問(wèn)題，能否為患者提供滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這需要藥師對(duì)臨床診療情況和需要有全面確切的了解，并了解患者的期望，從而設(shè)計(jì)一個(gè)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、針對(duì)性強(qiáng)的問(wèn)題醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集|整理。

2尋找證據(jù)如何全面、系統(tǒng)且沒(méi)有偏倚地檢索有關(guān)文獻(xiàn)資料，并從中剔除錯(cuò)誤的內(nèi)容，獲得真實(shí)、可靠、適用的結(jié)果是關(guān)鍵。現(xiàn)在針對(duì)藥師群體的相關(guān)文獻(xiàn)不多，相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學(xué)的證據(jù)缺乏且絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，查閱、理解困難。為此可建立本院內(nèi)部數(shù)據(jù)庫(kù)，有條件的還可以逐漸擴(kuò)大到一定區(qū)域，形成資源共享。這種數(shù)據(jù)庫(kù)檢索因條目相對(duì)較少會(huì)更方便更快捷，且同一區(qū)域內(nèi)的案例更具可比性和參考性。其次可以充分利用龐大的互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，這要求藥師具備一定的檢索能力和技巧，如主題詞或關(guān)鍵詞的確定、檢索策略確定、檢索式的設(shè)計(jì)及邏輯運(yùn)算符號(hào)、位置運(yùn)算符、范圍運(yùn)算符、截詞檢索、優(yōu)先檢索等檢索方法的運(yùn)用。

3證據(jù)評(píng)價(jià)詢證藥學(xué)對(duì)證據(jù)的要求是真實(shí)、可靠、適用、全面、動(dòng)態(tài)。對(duì)證據(jù)評(píng)價(jià)的難點(diǎn)、關(guān)鍵是：

① 結(jié)果是否正確？包括樣本是否足夠大、分組是否隨機(jī)華、有無(wú)對(duì)照和實(shí)施盲法、各組間是否有可比性、隨訪是否完全等；

② 結(jié)果是什么？包括治療的效果是否顯著、準(zhǔn)確度是否達(dá)到要求等。這些都要求藥師具備專(zhuān)業(yè)以外的知識(shí)和一定經(jīng)驗(yàn)的積累。

4應(yīng)用證據(jù)對(duì)于證據(jù)的使用應(yīng)明確：

①經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)得到的證據(jù)是否可以在臨床實(shí)踐中進(jìn)行應(yīng)用，證據(jù)的使用會(huì)有哪些潛在的風(fēng)險(xiǎn)和效益（證據(jù)的相關(guān)性研究）；

②群體患者治療有效的證據(jù)，對(duì)于每一個(gè)不同個(gè)體患者是否適用。對(duì)患者的任何決策都需要將當(dāng)前最佳證據(jù)、醫(yī)師藥師的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)、病人的意愿三者結(jié)合，離不開(kāi)醫(yī)、藥、患的密切配合與協(xié)調(diào)。

5后效評(píng)價(jià)是否解決了問(wèn)題并達(dá)到預(yù)期的效果？結(jié)果是否對(duì)患者有利？收益是否大于花費(fèi)和潛在的風(fēng)險(xiǎn)？因缺乏詢證治療有效或有效實(shí)踐參考價(jià)值的病例作參考而無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可循。

新臨床藥學(xué)實(shí)踐模式的發(fā)展對(duì)臨床藥師提出了更高的要求，除要具備較扎實(shí)的臨床藥學(xué)理論基礎(chǔ)外，還應(yīng)具一定的臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)和對(duì)現(xiàn)代化信息的收集能力：

①證據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)的制定能力；

②證據(jù)發(fā)掘和收集的能力；

③對(duì)證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)能力；

④對(duì)結(jié)論的判斷能力；

⑤根據(jù)實(shí)際情況運(yùn)用結(jié)論的能力。