急性心梗溶栓治療

　　急性心梗的溶栓治療是指對(duì)冠心病急性心梗的病人靜脈給予溶栓藥物，使阻塞冠狀動(dòng)脈再通的治療方法。溶栓可縮小心梗范圍，保存或改善心梗病人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，及時(shí)處理溶栓中出現(xiàn)的問(wèn)題。

　　【 適應(yīng)證 】

　　1.有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，含服硝酸甘油不緩解；

　　2.心電圖至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)中的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.1 mv（1mm）；

　　3.起病后12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；

　　4.年齡＜70歲；

　　5.無(wú)使用溶栓藥物禁忌證者；

　　6.有以上適應(yīng)證，除年齡＞70無(wú)其它禁忌證者，應(yīng)作為相對(duì)適應(yīng)證，權(quán)衡溶栓對(duì)病人的利弊后，決定是否溶栓。

　　【 禁忌證 】

　　1.絕對(duì)禁忌證：

　?。?） 近期（1 4日內(nèi)）有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、咯血、痔瘡出血等），做過(guò)手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管），不能實(shí)施對(duì)穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者；

　　（2） 外傷和手術(shù)雖超過(guò)2周，但很可能再出血者；

　?。?） 控制不滿意的高血壓（＞170/110mmHg）；

　?。?） 不能排除主動(dòng)脈夾層；

　　（5） 有出血性腦卒中史或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括一過(guò)性腦缺血發(fā)作）；

　　（6） 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼??；

　　（7） 出血性疾病，或有出血傾向；

　?。?） 感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變并有心房顫動(dòng)，且高度懷疑左房?jī)?nèi)有血栓；

　?。?） 妊娠醫(yī)學(xué)敎育.網(wǎng)搜集整理；

　?。?0） 嚴(yán)重肝腎功能障礙；

　?。?1） 顱內(nèi)占位性病變，進(jìn)展性疾病（如惡性腫瘤）；

　　（12） 對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無(wú)反應(yīng)的休克。

　　2.相對(duì)禁忌證：

　　血小板計(jì)數(shù)＜100×109 /L；

　　手術(shù)或外傷＞2周；

　　活動(dòng)性胃腸道潰瘍；

　　患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時(shí)間不超過(guò)正常值3秒；

　　體質(zhì)過(guò)度衰弱；

　　對(duì)SK或APSAC過(guò)敏或在1年內(nèi)曾使用過(guò)該兩藥者不宜再使用；

　　非Q波梗塞者。

　　【 溶栓步驟 】

　　1.在CCU中按急性心梗治療常規(guī)給予各項(xiàng)治療。

　　2.記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并固定導(dǎo)聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時(shí)復(fù)查一次心電圖至溶栓后4 小時(shí)，以后在發(fā)病的6、12、18、24小時(shí)復(fù)查。

　　3.每2小時(shí)抽血測(cè)心肌酶譜至溶栓后20小時(shí)醫(yī)學(xué)敎\育網(wǎng)搜集整理。

　　4.查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、激活的部分凝血酶元時(shí)間（APTT）或激活的全血凝固時(shí)間（ACT）查血型，備新鮮血。

　　5.經(jīng)常詢問(wèn)胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。

　　6. 溶栓藥物的應(yīng)用：一般可選用尿激酶150萬(wàn)單位、或鏈激酶150萬(wàn)單位、或r-tPA50mg～100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個(gè)體化。

　　7.肝素的 應(yīng)用：在尿激酶溶栓后2小時(shí)、鏈激酶溶栓后12小時(shí)，測(cè)ACT或APTT，如為正常的1.5～2倍，即開始應(yīng)用肝素。在r——tPA溶栓即刻就開始應(yīng)用肝 素。靜脈應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)ACT或APTT，根據(jù)測(cè)值調(diào)整劑量。肝素用量過(guò)大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個(gè)體化原則。

　　8.阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開始時(shí)口服阿司匹林300mg，300mg/日服1周后，改為50mg/日長(zhǎng)期服用。

　　【 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 】

　　1.冠脈造影顯示閉塞血管恢復(fù)前向血流（TIMI Ⅱ～Ⅲ）級(jí)，判定為再通，溶栓成功。

　　2.臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

　　【 主要指標(biāo) 】

　　1.自溶栓開始2～4小時(shí)內(nèi)ST段迅速回降＞50％；

　　2.血清CK-MB峰值前移，據(jù)發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)。

　　【 次要指標(biāo) 】

　　1.自溶栓開始2小時(shí)以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解＞70％或完全緩解；

　　2.自溶栓開始2～4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導(dǎo)阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過(guò)性竇緩、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。有兩項(xiàng)主要指標(biāo)或一項(xiàng)主要指標(biāo)加兩項(xiàng)次要指標(biāo)時(shí)，判定為血管再通，溶栓成功。

　　【 溶栓并發(fā)癥的處理 】

　　1.出血：皮膚粘膜出血、鏡下血尿等輕度出血不需特殊治療。對(duì)危及生命的出血需輸新鮮全血，并終止溶栓治療。

　　2.再灌注心律失常：對(duì)加速性室性自主心律等無(wú)血液動(dòng)力學(xué)異常者不需特殊處理，對(duì)嚴(yán)重緩慢性心律失常應(yīng)予藥物或臨時(shí)起搏，對(duì)持續(xù)快速性心律失常應(yīng)予藥物或直流電復(fù)律。

　　3.低血壓：出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜80mmHg〉時(shí)，應(yīng)避免溶栓藥物劑量過(guò)大，速度過(guò)快，并補(bǔ)充血容量，予血管活性藥物治療。

　　4.再閉塞：溶栓再通后，如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)，則相關(guān)冠脈再閉塞，可根據(jù)病情再次溶栓或緊急 PTCA：

　?。?）再度發(fā)生胸痛，持續(xù)半小時(shí)以上，含服硝酸甘油不緩解；

　　（2）ST段再度抬高＞0.2mV ，持續(xù)半小時(shí)以上；

　　（3）CK 或CK-MB再度升高。以上三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)則考慮血管再閉塞醫(yī)`學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理。