全科醫(yī)療西醫(yī)部分-胸痛
【難度】★★★
【考頻指數(shù)】★★★★
考點(diǎn)點(diǎn)撥：胸痛
胸痛的常見考點(diǎn)
分類及特點(diǎn)
心絞痛——胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛、悶痛；可放射至左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類藥后可緩解；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可誘發(fā)，心電圖是心肌缺血。
急性心肌梗死——嚴(yán)重的心絞痛。突發(fā)心前區(qū)與胸骨后劇烈疼痛，伴有瀕死感和恐懼感，持續(xù)時(shí)間長，服硝酸甘油無效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。心電圖ST段抬高或ST段的顯著降低；心肌壞死標(biāo)志物升高。
心包炎——持續(xù)性或間歇性胸痛，吸氣與咳嗽可使疼痛加重；伴有發(fā)熱、氣短。體檢可聽到心包摩擦音。心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST輕度抬高；超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心包少量積液。
主動(dòng)脈夾層——突然發(fā)生劇烈胸痛，可放射，疼痛劇烈可有休克征象。體檢兩上肢血壓或上、下肢血壓有明顯差別；頸部血管或主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)雜音。超聲心動(dòng)圖可能看到升主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈出現(xiàn)夾層。
肺栓塞——突然發(fā)生一側(cè)胸痛伴呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血；重者可有暈厥。體檢肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變。
自發(fā)氣胸——在持重物或劇烈咳嗽后突然發(fā)病；一側(cè)胸痛伴呼吸困難、干咳。胸部X線檢查患側(cè)肺壓縮可見“氣胸線”。
胸膜炎——胸痛伴發(fā)熱、咳嗽、氣短，胸部X線可見少量胸腔積液。
食管反流性疾病——胸骨后燒灼樣疼痛。
食管癌——吞咽時(shí)疼痛伴有吞咽困難。
肋骨骨折——呼吸時(shí)疼痛加重，局部有壓痛、骨擦感。
肋軟骨炎——可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，呼吸及上臂活動(dòng)時(shí)加重。查體肋軟骨有壓痛。
帶狀皰疹——發(fā)病數(shù)天后胸壁出現(xiàn)皰疹、沿神經(jīng)走行呈簇狀分布。夜間重。
肋間神經(jīng)痛——胸痛為刺痛、串痛，肋骨下緣可有壓痛并沿肋間神經(jīng)走行放射。
心臟神經(jīng)癥——有神經(jīng)衰弱的癥狀，胸痛為短暫的刺痛或較久的隱痛；與情緒有關(guān)。心肺檢查正常。
膈下膿腫、肝膿腫——寒戰(zhàn)高熱，下胸部或背部疼痛。
膽囊炎、膽石癥——發(fā)作時(shí)右上腹疼痛，可向右胸部及右肩部放散。
處理和轉(zhuǎn)診
首先應(yīng)排除各種致命性疾病包括：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞和氣胸；其次排除心包炎、肋骨骨折等可能威脅生命的疾??；然后再考慮引起胸痛的其他常見原因。診斷明確對(duì)癥處理，處理效果不佳的及時(shí)轉(zhuǎn)診；可疑心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、急性肺栓塞、氣胸、主動(dòng)脈夾層者及時(shí)轉(zhuǎn)診；診斷未明的對(duì)癥予一般支持治療吸氧、建立靜脈液路，監(jiān)測(cè)生命體征，并及時(shí)轉(zhuǎn)診。
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