醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理，2020年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師“多發(fā)創(chuàng)傷的診斷要點(diǎn)”，希望對(duì)2020年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考生有所幫助。

（一）迅速判斷有無(wú)威脅生命的征象 在急救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行。在徹底檢查前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先作快速、全面的粗略檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及優(yōu)先處理可能存在的下述三種兇險(xiǎn)情況：呼吸道梗阻、出血和休克。心跳呼吸停止者，應(yīng)立即施行心臟按摩，人工呼吸，心內(nèi)藥物注射，吸氧等措施。有神志昏迷者，應(yīng)保持呼吸道的通暢，并觀察和記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化情況，為下一步確診時(shí)提供資料。在這一階段，快速檢查、診斷和緊急處理是穿插進(jìn)行的。

（二）進(jìn)一步診斷檢查在醫(yī)療點(diǎn)或醫(yī)院急診室進(jìn)行。在病人窒息、休克和出血獲得初步控制后，進(jìn)行進(jìn)一步的必要診查，以使創(chuàng)傷的病人能獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，以進(jìn)行有效的最后治療。

1.病史采集詢問(wèn)患者或護(hù)送人員、事故目擊者。首先了解受傷的機(jī)制，它可以幫助發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷。如腹部、脊柱和骨盆損傷。另外，一些特定事故常可發(fā)生特定的損傷，如高空墜落足部著地，可引起踝足部及遠(yuǎn)位的膝關(guān)節(jié)、脊柱的單獨(dú)或聯(lián)合損傷。撞車的司機(jī)，常有頭部（撞在前窗玻璃上）、胸部（頂在方向盤(pán)上）和膝部（撞在車前部檔板上）的單獨(dú)或聯(lián)合損傷。膝部損傷又常常合并髖關(guān)節(jié)脫臼。行人受汽車撞后，可引起膝部、小腿和髖部骨折，是由小汽車車頭、車身的直接損傷；同時(shí)病人還可能有頭部和上肢的骨折，則為汽車撞翻摔出后墜落時(shí)的間接損傷。此外還要詢問(wèn)受傷的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，病人傷后有否短暫昏迷史；接受過(guò)何種藥物治療；病人過(guò)去有何特殊病史。

2.查體負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)記住查體應(yīng)該連續(xù)多次重復(fù)進(jìn)行，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的癥狀和體征。可按下表做順序檢查記錄，勿使遺漏。

一般情況：意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、病人體位、顏色和氣味。

頭部：觸摸頭皮和頭顱骨（血腫、骨摩擦音），檢查耳、鼻有否出血及腦脊液流出，觸摸面部有否骨折征。

眼睛：眼球和瞳孔情況，有否結(jié)膜出血（多發(fā)創(chuàng)傷常有眼球的嚴(yán)重創(chuàng)傷），準(zhǔn)確記下每一個(gè)眼球的視敏度，有問(wèn)題者應(yīng)在搶救病人同時(shí)盡快找眼科醫(yī)生會(huì)診及時(shí)處理，以防失明。

口腔：有否異物，出血及血塊或脫落的牙齒。

頸部：頸動(dòng)靜脈情況，有否內(nèi)外出血，有否活動(dòng)發(fā)僵及脊突壓痛等預(yù)示頸椎損傷的現(xiàn)象。

胸部 ：皮膚有否出血點(diǎn)，開(kāi)放傷口，呼吸運(yùn)動(dòng)情況，有否“矛盾”呼吸，觸摸肋胸廓緣左下肋肋骨骨折常伴有脾和腎臟損傷）。

腹部：有否腹脹或穿通傷，腹式呼吸是否存在，有否腹壁硬、壓痛及反跳痛。

泌尿系統(tǒng)：有否尿外滲，尿道口血漬。

脊柱：有無(wú)脊柱旁軟組織挫傷腫脹現(xiàn)象，棘突有否觸痛。

四肢：有否外觀畸形、顏色、溫度和感覺(jué)異常情況。動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在，關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

其他特殊檢查：如X線檢查、超聲檢查、腰穿和腹穿等檢查。必要時(shí)還可做血管造影檢查及腹腔鏡檢查。

X線檢查在多發(fā)創(chuàng)傷的診斷中有重要作用。攝一些必要的X線片是必須的，但攝片前要考慮下述兩點(diǎn)：首先病人全身情況是否允許，因頻繁翻動(dòng)血容量不足的病人，可引起血壓下降；其次要估計(jì)一下照片的作用是否與制定目前急救計(jì)劃密切相關(guān)，如關(guān)系不密切或僅為除外某些損傷，應(yīng)放在病人情況穩(wěn)定后再考慮。重點(diǎn)應(yīng)放在臨床上的仔細(xì)反覆檢查上，如顱骨攝片應(yīng)在主管醫(yī)生檢查后，高度懷疑有顱骨開(kāi)放、凹陷骨折或有引起大腦中動(dòng)脈破裂出血的骨折時(shí)才進(jìn)行。

(三)各主要器官系統(tǒng)損傷的診斷

1.顱腦損傷凡疑有顱腦損傷者，應(yīng)重新仔細(xì)分析病史、受傷機(jī)制及傷后意識(shí)變化情況。傷后一直昏迷還是昏迷－清醒－昏迷，檢查瞳孔大小及其變化。兩側(cè)瞳孔對(duì)稱性縮小，常為中腦及延髓損傷；而出現(xiàn)一側(cè)性瞳孔散大（兩側(cè)瞳孔大小不等），則瞳孔散大同側(cè)可能有硬膜外或硬膜下出血，或有顳葉泡回小腦蒂切跡疝（嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的病人雖然可有意識(shí)模糊甚至昏迷，但絕不致有瞳孔方面的變化，切勿混淆）。椎體束征的存在（失語(yǔ)、痙攣性癱、腱反射亢進(jìn)、病理反射），說(shuō)明有腦組織挫裂傷及顱內(nèi)血腫；去大腦僵直，說(shuō)明有腦干損傷。

X線檢查可顯示顱骨骨折，骨折線經(jīng)過(guò)顳部、頂部大腦中動(dòng)脈溝者，可致大腦中動(dòng)脈出血；枕部骨折可致硬膜下血腫；凹陷骨折或貫通傷可致顱內(nèi)血腫。如同時(shí)作超聲檢查，可見(jiàn)腦中線波移向健側(cè)。必要時(shí)還可做腦血管造影。

2.胸部損傷常見(jiàn)有肋骨骨折和血氣胸，病人可有不同程度的呼吸困難、氣促、咳血、紫紺等。嚴(yán)重創(chuàng)傷可誘發(fā)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），一般在傷后1－2天后出現(xiàn)。值得注意的是，長(zhǎng)管狀骨骨折，未能及時(shí)有效固定時(shí)，可發(fā)生脂肪栓塞。而其中50％～70％的患者可進(jìn)而發(fā)生ARDS。胸部X線片可發(fā)現(xiàn)是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血氣胸或肺不張存在，心臟縱隔有否移位。發(fā)生ARDS時(shí)可見(jiàn)兩肺有“雪花狀”陰影。橫膈破裂時(shí)可見(jiàn)腹部空腔臟器影入胸腔內(nèi)。

3.腹部損傷穿通傷容易被發(fā)現(xiàn)，但多發(fā)創(chuàng)傷的病人大多數(shù)合并腹部非穿通傷。其他部位的創(chuàng)傷常常更容易吸引檢查醫(yī)生的注意力，因而造成漏診。所以應(yīng)反覆仔細(xì)檢查病人的腹部情況。特別是足夠補(bǔ)液、補(bǔ)血后，血壓仍不回升者，應(yīng)想到有腹腔內(nèi)出血的可能。如發(fā)現(xiàn)有左（或右）下肋骨骨折存在時(shí)，應(yīng)高度懷疑有脾臟、腎臟或肝臟的挫裂內(nèi)出血。

腹部?jī)?nèi)傷的征象有腹痛、觸痛和腹肌緊張。當(dāng)有肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，內(nèi)出血較多時(shí)，可查到有移動(dòng)性濁音，當(dāng)發(fā)生空腔臟器（如胃腸、胰、膽）的損傷時(shí)，因消化液的滲漏，腹膜的刺激癥狀更明顯，可發(fā)生腹肌“板樣”強(qiáng)直，腹腔穿刺有助于明確診斷。

腹部X線平片可顯示膈下是否有游離氣體，腸內(nèi)積液和積氣的情況。腹膜后臟器破裂時(shí)腰肌邊緣陰影消失，腸管外區(qū)域可有氣泡，必要時(shí)也可做腹腔鏡檢查，可較清楚地了解損傷部位和損傷類型。

4.骨關(guān)節(jié)損傷多發(fā)損傷病例常合并一處或幾處骨折，大多數(shù)病人合并有兩處以上的骨折，其中以上、下肢骨折最為多見(jiàn)，而下肢骨折機(jī)率又為上肢骨折的兩倍。此外，頭顱和脊柱的骨折也不少見(jiàn)，四肢骨折可見(jiàn)有肢體腫脹，外觀畸形和假關(guān)節(jié)活動(dòng)，診斷并不困難。但是，一些骨折，如醫(yī)生思想上重視不夠或檢查不仔細(xì)，容易漏診。如脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏診則容易在搶救過(guò)程中造成脊髓繼發(fā)損傷或骶叢靜脈大出血，造成嚴(yán)重的后果。

臨床檢查高度可疑骨折者,應(yīng)在病人情況允許時(shí)作X線檢查,可明確診斷。

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