新生兒溶血病臨床診斷：

1 新生兒溶血?。℉DN）發(fā)病機(jī)制

新生兒溶血?。℉DN）從廣義上說包括母嬰血型不合，紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷，球形紅細(xì)胞增多癥等引起的溶血癥。臨床上以母嬰血型不合引起的最為常見，這里主要討論母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒免疫性溶血，習(xí)慣上稱為新生兒免疫性溶血性疾病。發(fā)病機(jī)制主要是母嬰血型不合，孕母體內(nèi)IgG類血型抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒紅細(xì)胞被母親的同種抗體包被，這種抗體是針對(duì)胎兒紅細(xì)胞上父源性的抗原，被包被的紅細(xì)胞在分娩前后加速破壞發(fā)生溶血，造成胎兒發(fā)生溶血為主要損害的一種被動(dòng)免疫性疾病。本病的血型抗體以抗A、抗B、抗AB、抗D等為多見。其病程程度從重到輕依次為：抗D抗體，Rh系統(tǒng)其他抗體，ABO血型抗體；發(fā)病主要由：

1.1 ABO血型不合

多數(shù)發(fā)病于男方為A、B或AB，女方為O型，前者顯性為抗原，后者隱性為無抗原。

1.2 Rh血型不合

在Rh血型不合溶血病中，以D抗原不合最為多見，臨床表現(xiàn)也最嚴(yán)重。Rh溶血病在第一胎時(shí)因抗體濃度不高發(fā)病甚少，第一胎常處于初次免疫反應(yīng)的潛伏階段，當(dāng)再次妊娠時(shí)發(fā)生反應(yīng)僅需數(shù)日就可出現(xiàn)紅細(xì)胞溶解，多發(fā)生于Rh陰性的母親孕育Rh陽性的胎兒引起的。

2 新生兒溶血?。℉DN）的臨床表現(xiàn)

ABO與Rh等不合的溶血癥狀基本相同，只是輕重程度有所不同，前者輕，病程進(jìn)展較慢；后者重，病情進(jìn)展較快。輕型者：出生時(shí)與正常新生兒無差異，1d～2d后逐漸出現(xiàn)黃疸、貧血，程度日益加深或稍有嗜食拒食癥狀；這種病例易誤診為生理性黃疸。重型者：因胎兒紅細(xì)胞大量破壞出現(xiàn)貧血，全身水腫，胸腹腔積液，肝脾腫大而致死胎流產(chǎn)、早產(chǎn)，有的出生時(shí)因貧血、水腫、心理衰竭而死亡，出生后黃疸出現(xiàn)越早進(jìn)展越快反映病情越重，黃疸的加深往往與日俱增；此時(shí)相應(yīng)的表現(xiàn)有嗜食拒食擁抱反射由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，貧血，肝脾大逐漸趨明顯；若不積極治療，血清游離未結(jié)合膽紅素水平到42μmol/L以上可引起腦神經(jīng)細(xì)胞核黃染的腦病癥狀。

3 新生兒溶血?。℉DN）的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷依據(jù)

3.1 產(chǎn)前檢查

產(chǎn)前實(shí)驗(yàn)室檢查的目的是預(yù)測(cè)哪些孕婦懷有的胎兒患有新生兒溶血?。℉DN）的危險(xiǎn)性。一旦證實(shí)，在妊娠期間就應(yīng)該定期做抗體效價(jià)檢查及降低抗體效價(jià)的治療并做好新生兒溶血?。℉DN）治療準(zhǔn)備。實(shí)驗(yàn)室檢查包括ABO定型，Rh定型，檢查母親血清中有無IgG性質(zhì)的不規(guī)則抗體，并進(jìn)一步測(cè)定其效價(jià)。

方法是首先用巰基乙醇處理母親血清，滅活其中的IgM抗體。然后將血清進(jìn)行倍比稀釋，加入父親的紅細(xì)胞，用間接抗人球蛋白的方法檢測(cè)，當(dāng)母親血清中IgM抗體大于或等于64時(shí)，其血型不合胎兒可能會(huì)發(fā)生新生兒溶血病（HDN）。

3.2 產(chǎn)后患兒血標(biāo)本檢測(cè)

確診HDN的最有力的證據(jù)是患兒紅細(xì)胞被IgG致敏。包括：患兒紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)，患兒紅細(xì)胞抗體放散試驗(yàn)，患兒血清中游離抗體測(cè)定。這幾種試驗(yàn)都屬于combs試驗(yàn)，是檢查不完全抗體的一種很好的方法。

直接試驗(yàn)：用抗Ig抗體檢測(cè)有無Ig抗體的存在，患兒紅細(xì)胞經(jīng)3次洗滌后配成3%～5%的紅細(xì)胞懸液，吸取25 μl直接加入Diana抗人球蛋白的卡中，孵育20 min后，用專用離心機(jī)離心，觀察結(jié)果，以紅細(xì)胞凝集強(qiáng)弱報(bào)告結(jié)果。直抗試驗(yàn)陽性說明患兒紅細(xì)胞已被血型抗體致敏。

放散試驗(yàn)：致敏的患兒紅細(xì)胞通過加熱放散試驗(yàn)（當(dāng)ABO血型不合時(shí)）或乙醚放散試驗(yàn)（Rh血型不合時(shí)）將抗體放散于放散液中，在釋放出的抗體中加入經(jīng)酶處理的A、B、O型紅細(xì)胞做間接抗人球蛋白試驗(yàn)，此方法敏感性高，準(zhǔn)確性好，即使直接試驗(yàn)陰性，放散試驗(yàn)也可能陽性。

游離抗體試驗(yàn)：患兒血清的IgG抗A（B）來自母親如果新生兒血清中發(fā)現(xiàn)與其紅細(xì)胞不配合的IgG抗A（B）時(shí)，表明嬰兒可能受害。

血清膽紅素試驗(yàn)：是提供新生兒溶血?。℉DN）嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)，當(dāng)膽紅素超過85.8 μmol/L時(shí)，且以未結(jié)合膽紅素為主，應(yīng)考慮病理性黃疸；RH-HDN黃疸出現(xiàn)時(shí)間比ABO-HDN早，且膽紅素濃度也高。

4 結(jié)果

我院對(duì)500例ABO血型不合新生兒進(jìn)行了直接試驗(yàn)、放散試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)；其結(jié)果均以陰性、弱陽性、1+、2+、3+、4+等檔次進(jìn)行報(bào)告。

以上500例中三項(xiàng)試驗(yàn)都陽性的只占12%，其他很多都是單項(xiàng)或兩項(xiàng)陽性，放散和游離試驗(yàn)的陽性率比直抗較高，而且直抗陽性一般以弱陽性為主，這與患兒紅細(xì)胞抗體結(jié)合少有關(guān)，放散和游離陽性及凝集的強(qiáng)度都比直抗高，作出診斷：

上述懷疑ABO-HDN的需進(jìn)一步根據(jù)其他癥狀再作出診斷。與此同時(shí)，我們做了3例母親Rh陰性懷有Rh陽性患兒的RH-HDN的檢查，由于有2例為第一胎，均為陰性；1例為第二胎，其直抗為2+、放散2+、游離1+，診斷為RH-HDN。

5 討論

診斷ABO-HDN的最有力證據(jù)是證實(shí)患兒紅細(xì)胞被來自母親IG抗A（B）所致敏，通過直接試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)、放散試驗(yàn)可以對(duì)患兒早期作出診斷，但是由于技術(shù)原因試驗(yàn)易致假陰性，新生兒溶血?。℉DN）如及早診斷治療，治愈率較高，比較少遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，未及時(shí)診斷治療者，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥核黃疸則會(huì)遺留智力低下、聽覺障礙、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。故及早診斷、治療是關(guān)鍵，根據(jù)生后24 h內(nèi)迅速出現(xiàn)黃疸及溶血性貧血的臨床特點(diǎn)，結(jié)合母、嬰血型鑒定及特異性抗體檢查，即可明確診斷。