外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第6期

問題索引：

一、【問題】對于失血性休克的病人，該如何具體的補(bǔ)充血容量？

二、【問題】什么是高排低阻，什么又是低排高阻，見于哪種休克？

三、【問題】應(yīng)激性潰瘍的治療原則都有哪些要求？

具體解答：

一、【問題】對于失血性休克的病人，該如何具體的補(bǔ)充血容量？

【解答】一般可根據(jù)血壓和脈率的變化來估計(jì)失血量。雖然在失血性休克中，喪失的主要是血液，但在補(bǔ)充血容量時(shí)，并不需要全部補(bǔ)充血液，在抽血查血型和交叉配血后，即可自靜脈內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，在45分鐘內(nèi)輸入100～2000ml，如果檢查患者的紅細(xì)胞比容在30%以上，則仍可繼續(xù)輸上述溶液（補(bǔ)充量可達(dá)估計(jì)失血量的3倍），不必輸血；如果失血量大或繼續(xù)有失血，應(yīng)接著輸入已配好的血液，全血有攜氧能力，可改善貧血和組織缺氧，但仍應(yīng)補(bǔ)充一部分等滲鹽水或平衡鹽溶液，這種晶體液和血液同用的補(bǔ)充血容量的方法， 可補(bǔ)充因鈉和水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起的功能性細(xì)胞外液減少，降低紅細(xì)胞比容和凝血分子I含量，以減少毛細(xì)血管內(nèi)血液的黏度和改善微循環(huán)的血液灌注；輸血最好為新鮮血，在補(bǔ)充血容量的過程中，也可采用血漿代替部分血液，血漿可以維持交替滲透壓，防止水分從毛細(xì)血管滲出，對以喪失血漿為主的燒傷、腹膜炎等所致的休克有重要作用。

在心肌功能較好的情況下，成人循環(huán)血量變化1000ml時(shí)，中心靜脈壓可能隨著變化0.68kPa（7cmH2O）。當(dāng)動(dòng)脈壓較低，中心靜脈也低時(shí)，提示循環(huán)血量不足，補(bǔ)液是安全的，且可增加心排血量；如動(dòng)脈壓較低，而中心靜脈壓偏高，則提示補(bǔ)液量過多或有心功能不全情況，應(yīng)考慮注射毛花苷丙0.2～0.4mg，以加強(qiáng)心肌或減慢補(bǔ)液速度；應(yīng)用強(qiáng)心劑后，中心靜脈壓?？芍饾u下降到正常，如下降明顯，則表示血容量仍有不足，可在密切觀察中心靜脈壓的變化下，繼續(xù)補(bǔ)充血容量。

二、【問題】什么叫高排低阻，什么又是低排高阻，見于哪種休克？

【解答】感染性休克的微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比較嚴(yán)重。從血流動(dòng)力學(xué)改變上，將其分為：

1.低排高阻型（低動(dòng)力型） 感染灶的代謝產(chǎn)物使肺等臟器小靜脈收縮，返回左心的血量減少和動(dòng)脈壓下降，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲入組織間隙，也可使血容量減少，引起休克。特征是周圍血管阻力增加而心排血量降低。

2.高排低阻型（高動(dòng)力型） 感染灶釋放出某些擴(kuò)血管物質(zhì)，使微循環(huán)擴(kuò)張，外周阻力降低，血容量相對不足，機(jī)體代償性地增加心排血量，以維持組織的血液罐流。特征是周圍血管阻力降低而心排血量增加。

革蘭陰性細(xì)菌感染常引起低排高阻型休克，高排低阻型休克較少見，僅是部分革蘭陰性細(xì)菌感染引起的早期休克，加重時(shí)常進(jìn)展成為低排高阻型休克。

三、【問題】應(yīng)激性潰瘍的治療原則都有哪些要求？

【解答】1.降低胃酸和保護(hù)黏膜可以緩解胃、十二指腸的炎癥，以免大出血和穿孔。用胃管減壓，同時(shí)用西瞇替丁等H1受體阻滯劑、氫氧化鋁凝膠或硫糖鋁等黏膜保護(hù)劑。如患者正在用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，應(yīng)停藥。

2．潰瘍大出血時(shí)先用非手術(shù)療法，包括：①置入較粗的胃管，先以冷鹽水沖洗去除胃內(nèi)血液和凝血塊；繼而用去甲腎上腺素或腎上腺素液沖吸，也可注入中藥大黃末、白藥。②靜滴西咪替??；還可靜滴垂體血管加壓素。③用胃鏡對出血處進(jìn)行電灼、噴灑10％硫酸高鐵或激光灼凝以止血。④失血多而需輸血時(shí)應(yīng)用新鮮血。⑤注意治療感染和其他器官的功能不全，改善患者全身狀態(tài)。

3．出血經(jīng)上述治療措施仍不停止，或一時(shí)止血又復(fù)發(fā)者，需用手術(shù)療法，以選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或次全胃切除、并行局部止血為常用術(shù)式。

4．潰瘍穿孔者也需手術(shù)，行次全胃切除或加以十二指腸穿孔處縫合，同時(shí)充分引流腹腔內(nèi)感染性液體。需要手術(shù)處理的患者必須加強(qiáng)圍術(shù)期的監(jiān)測治療，包括：①加強(qiáng)抗感染治療；②糾正貧血；③維持體液平衡和提供營養(yǎng)；④防止術(shù)后并發(fā)癥如腹內(nèi)或腹壁傷口滲血、愈合不良等；⑤治療合并的其他器官功能不全。

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