問題索引：

一、【問題】膽道系統(tǒng)疾病的診斷方法是什么？

二、【問題】膽囊結石的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療是什么？

具體解答：

一、【問題】膽道系統(tǒng)疾病的診斷方法是什么？

【解答】膽道系統(tǒng)疾病診斷方法

（一）B超

B型超聲波檢查以其安全、無創(chuàng)、方便、準確的突出優(yōu)點成為診斷膽道疾病的首選檢查方法。主要應用于以下幾方面：

1.膽石癥 B超診斷膽囊結石的準確率可達95％以上，但對肝外膽管結石的診斷率只有60％～80％。其主要原因是胃腸道氣體對膽總管下段的干擾所致，診斷肝內(nèi)膽管結石的準確率為60%以上，但需與肝內(nèi)鈣化灶相鑒別。

2.鑒別黃疸原因 B超診斷阻塞性黃疸的主要依據(jù)是膽管擴張。肝內(nèi)膽管直徑小于2mm，正常情況下B超難以顯示，若能顯示則提示肝內(nèi)膽管擴張。正常肝外膽管直徑小于8mm，超過此值即為肝外膽管擴張。B超既可通過顯示單管擴張的范圍來判斷梗阻部位，也可根據(jù)梗阻部位的聲像圖來判斷梗阻原因，強回聲光團伴聲影提示結石，不均質(zhì)回聲常提示腫瘤。

3.其他膽道疾病移動 B超診斷膽囊息肉、膽囊炎也十分準確。膽囊息肉與結石的鑒別要點是不隨體位移動、不帶聲影的中低回聲團，個別可表現(xiàn)為略強回聲。典型的膽囊炎表現(xiàn)為囊壁增厚（>3mm）、毛糙，急性期則表現(xiàn)為雙邊征。B超在診斷膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽管擴張癥等膽道疾病方面也獨具價值。B超還可引導行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影、引流。

此外，應用特殊探頭放置于肝膽表面的術中B超檢查，可直接探查肝內(nèi)外膽道病變。因不受其他腹內(nèi)臟器的干擾，診斷準確性得以大大提高。

（二）CT

由于不受十二指腸氣體干擾，CT對膽總管下段病變的顯示優(yōu)于B超。對膽道系統(tǒng)及肝胰等臟器占位性病變可作出較準確診斷。

（三）ERCP

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影是應用纖維十二指腸竟從乳頭部插管至膽總管或胰管內(nèi)直接造影顯示膽胰管系統(tǒng)，鑒別肝內(nèi)外膽管梗阻部位和病變范圍。同時也可了解十二指腸乳頭有無病變。但它可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥。此外，還可經(jīng)十二指腸鏡切開乳頭及Oddi括約肌，直接插管碎取膽總管結石，放置引流管。

（四）OCG

口服膽囊造影是在服用碘番酸14小時后，藥物經(jīng)肝排出進入膽囊濃縮后拍腹部x線片，可顯示膽囊結石、息肉或腫瘤等病變。進食脂肪餐后可了解膽囊收縮功能。但因影響因素多、正確診斷率低，目前主要用于選擇膽囊結石的非手術療法時來評價膽囊功能。

（五）PTC和PTCD

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（PTC）是在X線透視或B超引導下用細針穿刺經(jīng)過胸或腹壁、肝臟進入肝內(nèi)膽管，注入造影劑，顯示肝內(nèi)外膽管，了解膽管內(nèi)病變部位、范圍，幫助鑒別黃疸。肝內(nèi)膽管越擴張，PTC成功率越高。該檢查法雖然操作簡便、膽道顯示清楚，卻屬有創(chuàng)，可發(fā)生膽漏、出血或急性膽管炎等并發(fā)癥。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）則是對梗阻性黃疸患者實施PTC同時置管于肝內(nèi)膽管引流減壓。既可減少PTC膽漏導致腹膜炎的危險，又可緩解梗阻性黃疸、改善肝功能，為擇期手術做準備。還可導致放置支架管治療膽道狹窄。

（六）膽道鏡

1.術中膽道鏡檢查 可經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進行檢查。適用于：①疑有膽管內(nèi)結石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。術中可通過膽道鏡，利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結石，還可行活體組織檢查。

2.術后膽道鏡檢查 可經(jīng)T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊進行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和(或)局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術。

（七）MRCP

磁共振膽胰管造影是MRI技術最新發(fā)展，利用磁共振水成像的原理，具有成像無重疊，對比分辨率高的特點，能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度、結石的分布、腫瘤的部位和大小、膽管梗阻的水平以及膽囊病變等。此檢查無損傷、安全、準確，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的患者。

二、【問題】膽囊結石的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療是什么？

【解答】膽囊結石

（一）病因

膽囊結石是以膽固醇為主的結石，膽囊內(nèi)結石的形成，多以膽汁中的脂質(zhì)代謝異常和存在著有利于結石形成的因素有關。膽囊結石患者的膽汁中膽固醇過飽和現(xiàn)象是基礎，隨后的成核現(xiàn)象和成核時間進一步影響了膽固醇沉積。前列腺素是重要的炎癥介質(zhì)，其次膽囊黏膜分泌黏蛋白可能參與了膽囊結石的凝聚。

（二）臨床表現(xiàn)

最初常無明顯臨床癥狀，少數(shù)有輕微的消化道癥狀，進食油膩食物后可有所加重。之后則因結石大小、部位、有無梗阻與感染而表現(xiàn)各異。大的單發(fā)膽固醇結石不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴重癥狀，甚至終生無癥狀，即所謂的無癥狀性膽囊結石。當結石嵌頓與膽囊頸部時，囊內(nèi)壓力增高，膽酸刺激膽囊黏膜，使之充血、水腫、炎性滲出，引起急性膽囊炎。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射。體檢為右上腹壓痛，Murphy征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。經(jīng)膽囊管排入膽總管的細小結石如嵌頓于膽總管下端則可導致急性梗阻性化膿性膽管炎。如膽囊結石長期嵌頓于膽囊頸管處而不繼發(fā)感染，則會引起膽囊積液。

（三）診斷

在臨床病史與體檢基礎上、B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結石即可明確診斷。

（四）治療

有癥狀或雖無癥狀但合并糖尿病、膽囊鈣化、膽囊無功能及反復發(fā)作胰腺炎者，應行膽囊切除術。目前首選創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快的腹腔鏡膽囊切除術。

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