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2019年中西醫(yī)醫(yī)師實(shí)踐技能-望診學(xué)習(xí)方法【視頻】

技能四診學(xué)習(xí)方法是中西醫(yī)醫(yī)師實(shí)踐技能考試中必考的知識點(diǎn),今天醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理搜集了網(wǎng)校專業(yè)師資姜毅老師講解望診的內(nèi)容,希望可以幫助到大家!

1.技能四診重在操作。

2.技能四診重在望診和切診。

3.掌握辯證的基本方法——四診合參。

望診的基本內(nèi)容包括全身、局部、排出物、小兒食指絡(luò)脈和舌等。

望診要求,在剛一接觸病人的短暫時(shí)間內(nèi),首先對病人的整體狀況(神氣、面部色澤、形體及動(dòng)態(tài)等)進(jìn)行觀察;在對整體狀況進(jìn)行望診的基礎(chǔ)上,根據(jù)診斷和病情的需要,對病人的某些局部(如頭面、頸項(xiàng)、軀體、四肢、二陰、皮膚等)的情況及某些排出物(如痰、涎、涕、嘔吐物、大小便等)的形、色、質(zhì)、量進(jìn)行觀察;常規(guī)情況下,對每個(gè)病人的舌象都要觀望。如果病人為3歲以下的嬰幼兒,還應(yīng)注意觀察患兒食指絡(luò)脈的情況。

一、全身望診

(一)方法與要求

1.方法

(1)病人面向自然光線,坐位或仰臥位。

(2)病人體態(tài)自然,充分暴露受檢部位。

(3)遇到一些望診內(nèi)容在就診刻下無法獲取者,可通過詢問病人、家屬獲取,或事后有條件時(shí)再觀望獲取。

2.操作

(1)望神望神時(shí)醫(yī)者首先應(yīng)觀察眼睛的明亮度,即目光是明亮有澤還是晦暗無光;其次,應(yīng)觀察眼球的運(yùn)動(dòng)度,即眼球運(yùn)動(dòng)靈活還是運(yùn)動(dòng)不靈。具體操作時(shí)醫(yī)者可將食指豎立在患者眼前,并囑患者眼睛隨醫(yī)者的食指做上下左右移動(dòng)。若患者眼球移動(dòng)靈活是有神的表現(xiàn),反之,若移動(dòng)遲鈍或不能移動(dòng)均為失神的表現(xiàn)。然后,觀察患者思維意識是否正常,有無神志不清或模糊、昏迷或昏厥等。精神狀態(tài)是否正常,有無精神不振、萎靡、煩躁、錯(cuò)亂等;應(yīng)觀察患者面部表情是富自然還是淡漠無情,有無痛苦、呆鈍等表現(xiàn)。最后得出病人得神、少神、失神或假神等結(jié)論。

(2)望色望色,是指觀察人體皮膚色澤變化以診察病情的方法,又稱“色診”。色是顏色,即色調(diào)變化;澤是光澤,即明亮度。除了皮膚色澤之外,望色還包括對體表黏膜、排出物等顏色的觀察,但在臨證過程中望色的重點(diǎn)是面部皮膚的色澤。

(3)望形體觀察患者體型、體質(zhì)、營養(yǎng)、發(fā)育狀況。有無體胖、體瘦、虛弱等。重點(diǎn)觀察體型、頭型、頸項(xiàng)、肩部、胸廓。

(4)望姿態(tài)觀察患者行走坐臥姿勢有無異常改變。體位、步態(tài)、運(yùn)動(dòng)是否自如,有無蜷臥、躁動(dòng)不安、強(qiáng)迫體征等。坐形要觀察是坐而仰首還是坐而俯首,是端坐還是屈曲抱腹或抱頭。臥式要觀察臥時(shí)面部朝里還是朝外,仰臥還是俯臥,平臥、斜臥還是側(cè)臥等。立姿要觀察端正直立還是彎腰屈背,有無站立不穩(wěn)或不耐久站或扶物支撐的情況。行態(tài)要觀察行走時(shí)是否以手護(hù)腰,行走之際有無突然停步以手護(hù)心或行走時(shí)身體震動(dòng)不定的情況。異常動(dòng)作要注意有無瞼、唇、面、指(趾)的顫動(dòng),有無頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢抽搐、角弓反張的情況,有無猝然昏倒、不省人事、口眼斜、半身不遂的情況,有無惡寒戰(zhàn)栗、肢體軟弱的情況,有無關(guān)節(jié)拘攣、屈伸不利。兒童還應(yīng)注意有無擠眉眨眼,努嘴伸舌的情況。

(二)望神的內(nèi)容與臨床意義

得神即有神,是精充氣足神旺的表現(xiàn)。

得神的臨床表現(xiàn)神志清楚,語言清晰,目光明亮,精彩內(nèi)含;面色榮潤含蓄,表情豐富自然,反應(yīng)靈敏,動(dòng)作靈活,體態(tài)自如;呼吸平穩(wěn),肌肉不削。

得神的臨床意義提示精氣充盛,體健神旺,為健康的表現(xiàn),或雖病而精氣未衰,病輕易治,預(yù)后良好。

少神

少神又稱為神氣不足,是指精氣不足、神氣不旺的表現(xiàn)。介于得神與失神之間。

(1)臨床表現(xiàn)精神不振,兩目乏神,面色少華,肌肉松軟,倦怠乏力,少氣懶言,動(dòng)作遲緩等。

(2)臨床意義提示正氣不足,精氣輕度損傷,臟腑功能減弱。常見于虛證患者,或病后恢復(fù)期的人。

失神

失神即無神,是精虧神衰或邪盛神亂的表現(xiàn)。

(1)精虧神衰

1)臨床表現(xiàn):精神萎靡,意識模糊,反應(yīng)遲鈍,面色無華,晦暗暴露,目無光彩,眼球呆滯,呼吸微弱,或喘促無力,肉消著骨,動(dòng)作艱難等。

2)臨床意義:提示臟腑精氣虧虛已極,正氣大傷,功能活動(dòng)衰竭。多見于慢性久病重病之人,預(yù)后不良。

(2)邪盛神亂

1)臨床表現(xiàn):神昏譫語,躁擾不寧,循衣摸床,撮空理線;或猝然昏倒,雙手握固,牙關(guān)緊閉等。提示邪氣亢盛,熱擾神明,邪陷心包;或肝風(fēng)夾痰,蒙蔽清竅,阻閉經(jīng)絡(luò)。

2)臨床意義:提示氣血功能嚴(yán)重障礙,氣血津液失調(diào),多見于急性病病人,亦屬病重。

假神

假神是指久病、重病患者,精氣本已極度衰竭,而突然一時(shí)間出現(xiàn)某些神氣暫時(shí)“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn),是臟腑精氣極度衰竭的表現(xiàn)。

(1)臨床表現(xiàn)如久病、重病患者,本已神昏或精神極度萎靡,突然神識清楚,想見親人,言語不休,但精神煩躁不安;或原本目無光彩,突然目光轉(zhuǎn)亮,但卻浮光外露,目睛直視;或久病面色晦暗無華,突然兩顴泛紅如妝等;或原本身體沉重難移,忽思起床活動(dòng),但并不能自己轉(zhuǎn)動(dòng);或久病脾胃功能衰竭,本無食欲,而突然欲進(jìn)飲食等。

(2)臨床意義提示臟腑精氣耗竭殆盡,正氣將絕,陰不斂陽,虛陽外越,陰陽即將離決,屬病危。常見于臨終之前,為死亡的預(yù)兆。故古人比喻為回光返照、殘燈復(fù)明。

神亂的常見表現(xiàn)及臨床意義

神亂是指神志錯(cuò)亂失常。臨床常表現(xiàn)為焦慮恐懼、狂躁不安、淡漠癡呆和猝然昏倒等,多見于癲、狂、癡、癇、臟躁等病人。

(三)望色的內(nèi)容與臨床意義

望色要重點(diǎn)觀察患者面部肌膚所屬色調(diào)(青、赤、黃、白、黑)及光澤(榮潤含蓄或晦暗枯槁)的情況,以區(qū)分常色與病色。必要時(shí)結(jié)合其他內(nèi)容進(jìn)一步區(qū)分常色中的主色與客色及病色中的善色與惡色等。

在觀望整體面色的基礎(chǔ)上,可根據(jù)具體情況對病人面部不同部位(如額部、鼻部、左右頰部、左右顴部、下頜部等)的色澤進(jìn)行重點(diǎn)觀望,為判斷疾病的部位提供依據(jù)。

1.面部分區(qū)

中醫(yī)認(rèn)為,面部不同區(qū)域,分候不同臟腑,通過觀察面部不同部位的色澤變化,可以診察相應(yīng)臟腑的病變。具體分法有兩種:

(1)《靈樞·五色》分候法即將面部不同部位,分別命名,鼻稱明堂,眉間叫闕,額稱庭或顏,頰側(cè)稱藩,耳門為蔽。然后再將上述不同部位分候五臟,即庭候首面,闕上候咽喉,闕中(印堂)候肺,闕下(下極、山根)候心,下極之下(年壽)候肝,肝部左右候膽,肝下(準(zhǔn)頭)候脾,方上(脾兩旁)候胃,中央(顴下)候大腸,夾大腸候腎,明堂(鼻端)以上候小腸,明堂以下候膀胱、子處。(圖2-1)。

(2)《素問·刺熱》分候法左頰一肝,右頰一肺,額一屬心,頦一腎,鼻一脾。

面部與臟腑相關(guān)部位

例題解析:試述闕、山根、年壽、面王所屬臟腑(10分)

闕中(印堂)候肺

闕下(下極、山根)候心

下極之下(年壽)候肝

面王即鼻尖,又名準(zhǔn)頭、鼻準(zhǔn)

肝下(準(zhǔn)頭)候脾

五色主病

青赤黃白黑

赤色主熱證,亦見于戴陽證。

滿面通紅者,屬外感發(fā)熱,或臟腑火熱熾盛的實(shí)熱證。

兩顴潮紅者,多屬陰虛陽亢的虛熱證。

久病重病患者面色蒼白,卻顴頰部嫩紅如妝,游移不定者,屬戴陽證。是陽氣虛衰,陰寒內(nèi)盛,陰盛格陽,虛陽上越所致,屬病重。

白色白色主虛證(包括血虛、氣虛、陽虛)、寒證、失血證。

面色淡白無華,舌、唇色淡者,多屬氣血不足。

面色白(光)白者,多屬陽虛證。

面色蒼白(白中透青)者,多屬陽氣暴脫之亡陽證;或陰寒凝滯,血行不暢之實(shí)寒證;或大失血之人。

白(光)白圖例

蒼白圖例

黃色主脾虛、濕證。

面色淡黃,枯槁無華,稱“萎黃”。常見于脾胃氣虛,氣血不足者。

面色淡黃而虛浮,稱為“黃胖”。屬脾氣虛弱,濕邪內(nèi)盛。

若面目一身俱黃,稱為“黃疸”。

黃而鮮明如橘子色者,屬“陽黃”,乃濕熱熏蒸為患;

黃而晦暗如煙熏者,屬“陰黃”,乃寒濕郁滯所致。

青色主寒證、氣滯、血瘀、疼痛和驚風(fēng)。

面色淡青,多為虛寒證。

面色青黑,多為實(shí)寒證、劇痛,或肝病遷延日久。

面色青灰,口唇青紫,多屬心陽虛衰,心血瘀阻,或肺氣壅塞。

面色青灰,口唇青紫,肢冷脈微,多屬心陽暴脫證。

面色青黃(蒼黃),多見于肝郁脾虛;

小兒眉間、鼻柱、唇周色青者,多屬驚風(fēng)或驚風(fēng)先兆。

黑色主腎虛、寒證、水飲、瘀血、劇痛。

面黑黯淡者,多屬腎陽虛。

面黑干焦者,多屬腎陰虧虛。

眼眶周圍色黑者,多屬腎虛水飲或寒濕帶下。

面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)者,多由瘀血久停所致。

黧黑

眼眶周圍發(fā)黑

肌膚甲錯(cuò)

(四)望形體

望形體包括形體的強(qiáng)弱、胖瘦和體質(zhì)類型三個(gè)部分。

1.形體強(qiáng)弱的判斷要點(diǎn)

皮膚是潤澤還是枯槁

肌肉是結(jié)實(shí)還是瘦削

骨骼是粗大還是細(xì)小

胸廓是寬厚還是狹窄。

2.形體胖瘦的判斷標(biāo)準(zhǔn)

男子BMI>25為肥胖,BMI<20為消瘦。女子BMI>24為肥胖,BMI<19為消瘦。

注:BMI(國際通用身體質(zhì)量指數(shù))=體重(kg)/身高(m2)

(1)體胖是指身體質(zhì)量指數(shù)超過正常者。體胖能食,為形氣有余;體胖食少,為形盛氣虛,是陽氣不足、痰濕內(nèi)盛的表現(xiàn)。

(2)消瘦是指身體質(zhì)量指數(shù)小于正常者。體瘦食多,屬中焦有火;體瘦食少,屬中氣虛弱;體瘦顴紅,皮膚干枯,多屬陰血不足,內(nèi)有虛火;久病重病臥床不起,骨瘦如柴者,為臟腑精氣衰竭,氣液干枯,屬病危。

(五)望姿態(tài)

望姿態(tài)以動(dòng)靜、強(qiáng)弱、仰俯、伸屈為要點(diǎn),觀察患者自然狀態(tài)下的動(dòng)靜姿態(tài)。

觀察患者患病后被迫出現(xiàn)的一些特殊姿態(tài),注意姿態(tài)變化與病情變化間的關(guān)系。觀察患者患病后出現(xiàn)的一些異常動(dòng)作(如半身不遂、四肢抽搐、肌肉軟弱、行走困難等)。

姿態(tài)異常(動(dòng)靜姿態(tài)、異常動(dòng)作)的臨床表現(xiàn)及其意義

動(dòng)靜姿態(tài)可反映疾病的寒熱虛實(shí)。望動(dòng)靜姿態(tài)的要點(diǎn)是動(dòng)靜、強(qiáng)弱、俯仰、屈伸。

動(dòng)、強(qiáng)、仰、伸——陽證、熱證、實(shí)證。

靜、弱、俯、屈——陰證、寒證、虛證。

二、局部望診

(一)望頭面

望頭面包括望頭顱、囟門、頭發(fā)和面部。要觀望頭顱的大小及形狀,以辨別是否存在頭顱過大、過小及方顱等。觀望小兒囟門的形狀,以判斷是否存在囟陷、囟填及囟門遲閉等。觀望頭發(fā)的色澤、形質(zhì)、多少等情況,以判斷是否出現(xiàn)發(fā)白、發(fā)黃、發(fā)稀疏及脫發(fā)等。觀察面部及五官是否對稱,表情是否自然,以及有無腫脹等,以判斷是否存在口眼斜、肌肉抽動(dòng)、腮部腫大、顏面水腫以及驚恐貌、苦笑貌等特殊面部表情。觀察頭部的動(dòng)態(tài)是否自然,以判斷有無頭搖、頭顫等。

1.頭顱

重點(diǎn)了解其大小和形狀。其大小是以頭部通過眉間和枕骨粗隆的橫向周長來衡量的。一般新生兒為34cm,半歲為42cm,1歲為45cm,2歲為47cm,3歲為48.5cm.明顯超過這個(gè)范圍為頭顱過大,反之為頭顱過小。

2.囟門

重在觀察前囟有無突起(小兒哭泣時(shí)除外)、凹陷或遲閉的情況。前囟位于頭頂前部中央呈菱形,在出生后12~18月閉合。

3.頭發(fā)

主要觀察頭發(fā)顏色、疏密、光澤以及有無脫落等情況,其中光澤是頭發(fā)望診的重點(diǎn)。

4.面部

有無面腫、腮腫、面削顴聳或口眼斜,有無特殊面容,如驚怖貌、苦笑貌等。

(二)望五官

包括目、耳、鼻、口、唇、牙齒、牙齦和咽喉。

1.望目

(1)目色觀察目眶周圍的膚色有無發(fā)黑、發(fā)青等,白睛的顏色有無變紅、黃染、藍(lán)斑、出血等,目內(nèi)外眥脈絡(luò)的顏色有無變淺及變紅等,眼瞼結(jié)膜顏色是否變淺或變紅。

(2)目形觀察眼瞼是否浮腫、下垂,有無針眼、眼丹;眼窩有無凹陷、眼球有無突出等。

(3)目態(tài)觀察其眼瞼的閉合、睜開是否自如、到位,有否眼瞼的拘攣,有無昏睡露睛等;眼球是否可靈活轉(zhuǎn)動(dòng),有無瞪目直視、戴眼、橫目斜視等;兩眼的瞳孔是否等大等圓,對光反射是否存在,以及有無瞳孔縮小、瞳孔散大等。

2.望耳

(1)耳郭觀望耳郭的色澤、大小、厚薄等,以辨別是否出現(xiàn)耳輪淡白、青黑及紅腫、干枯焦黑、甲錯(cuò)等;對于發(fā)熱小兒,觀察其耳背有無紅絡(luò)出現(xiàn),以辨別是否麻疹將出。

(2)耳道觀望耳道內(nèi)有無分泌物、耳痔、耳癤及異物等。

3.望鼻

觀察鼻部的色澤、形狀及動(dòng)態(tài)等,以辨別是否出現(xiàn)鼻部紅腫或生瘡、酒渣鼻、鼻部色青及鼻翼扇動(dòng)等。觀察鼻道內(nèi)有無分泌物及其質(zhì)地、顏色等。

4.望口與唇

(1)口唇觀察口唇的顏色、形狀、潤燥及動(dòng)態(tài)的情況,以辨別口唇的色澤是否有淡白、深紅、青紫等改變,口唇是否出現(xiàn)腫脹、干裂、滲血、脫皮、水皰、糜爛、結(jié)痂等,口角有無流涎,口開合是否自如及有無口噤、口撮、口僻、口振、口動(dòng)、口張等。

(2)口腔觀察口腔內(nèi)有無破潰、出血及黃白腐點(diǎn)等,以辨別有無口瘡、鵝口瘡及糜爛等。

5.望齒與齦

(1)牙齒觀察牙齒的形質(zhì)、潤燥及動(dòng)態(tài),以辨別是否存在牙齒干燥、牙齒稀疏松動(dòng)、齒根外露及牙關(guān)緊閉等。

(2)牙齦觀察牙齦的色澤、形質(zhì)等,以辨別是否存在牙齦色淡、紅腫、溢膿、出血及黑線、萎縮等。

6.咽喉

觀察咽喉部的色澤、外形等,以辨別咽喉部色澤有無加深變紅、出現(xiàn)偽膜,喉核有無肥大、紅腫、潰爛及膿液。如有偽膜應(yīng)觀察其顏色、形狀、分布范圍及擦除的難易程度。

(三)望軀體

包括頸項(xiàng)、胸脅、腹部、腰背。

1.望頸項(xiàng)

觀察頸項(xiàng)部是否對稱,活動(dòng)是否自如,生理前曲是否正常,有無平直或局限性后凸、側(cè)彎、扭轉(zhuǎn)等畸形,局部肌肉有無痙攣或短縮,有無項(xiàng)強(qiáng)及項(xiàng)軟等。觀察頸項(xiàng)部有否包塊,并結(jié)合按診辨別是否存在癭瘤、瘰疬、外傷,以及頸脈搏動(dòng)、頸脈怒張等。

2.胸脅

(1)胸廓形態(tài)觀察胸廓形態(tài)是否正常、對稱,注意有無桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸、肋如串珠等。

(2)呼吸觀察胸式呼吸是否均勻,節(jié)律是否規(guī)整,胸廓起伏是否左右對稱、均勻協(xié)調(diào),吸氣時(shí)肋間隙及鎖骨上窩有無凹陷等。

(3)乳房觀察兩側(cè)乳房、乳頭的大小、形狀、位置、對稱性、皮膚及乳暈顏色、有無凹陷、有無異常泌乳及分泌物。男性有無乳房增生等。

3.腹部

觀察腹部是否平坦,注意有無脹大、凹陷及局部膨隆。觀察腹式呼吸是否存在或有無異常。觀察腹壁有無青筋暴露、怒張及突起等。

4.腰背部

觀測腰背部兩側(cè)是否對稱,脊柱是否居中,注意頸、胸、腰、骶段之生理彎曲是否正常,注意有無脊柱側(cè)彎、龜背或駝背、背屈肩墮及脊疳等。觀察腰部活動(dòng)是否自如,有無局部的拘攣、活動(dòng)受限等。

(四)望四肢

1.手足

注意觀察肢體有無萎縮、腫脹的情況,四肢各個(gè)關(guān)節(jié)有無腫大、變形,小腿有無青筋暴露,下肢有無畸形,觀察患者肢體有無運(yùn)動(dòng)不靈,手足有無顫動(dòng)、蠕動(dòng)、拘急及抽搐的情況,高熱神昏的患者還應(yīng)觀察其有無揚(yáng)手躑足的情況。對于病重神昏的患者,還應(yīng)注意觀察有無撫摸床沿、衣被,或雙手伸向空中,手指時(shí)分時(shí)合等異常動(dòng)作。

2.手掌

注意觀察手掌的厚薄、潤燥以及有無脫屑、水皰、皸裂的情況。

3.魚際

觀察患者魚際(大指本節(jié)后豐滿處)是豐滿還是瘦削,顏色有無發(fā)青、紅赤等情況。

4.指趾

觀察手指有無攣急、變形,腳趾皮膚有無變黑、潰爛,趾節(jié)有無脫落。注意爪甲顏色是粉紅(正常)還是淡白、鮮紅、深紅、青紫或紫黑,另外,為了觀察氣血運(yùn)行是否流暢,醫(yī)者可用拇指、食指按壓患者手指爪甲,并隨即放手,觀察其甲色變化情況及速度。若按之色白,放手即紅,說明氣血流暢,其病較輕;反之,按之色白,放之不即紅者為氣血不暢之象,病情較重。

(五)二陰

1.前陰

觀察男性的陰莖、陰囊和睪丸有無腫脹、內(nèi)縮及其他異常的形色改變。觀察女性的外陰部有無腫脹、潰瘍、腫瘤、畸形及分泌物等。

2.后陰

觀察肛門及其周圍有無腫物、脫出物以及紅腫、分泌物等,注意有無肛癰、肛裂、痔瘺、脫肛等。

(六)皮肢

觀察皮膚的色澤、潤燥、形質(zhì)等,注意有無肌膚顏色的異常,是否出現(xiàn)肌膚干燥、甲錯(cuò),以及有無斑、疹、水皰、瘡瘍等。

(七)排出物

觀察病人的痰、涎、涕、唾、月經(jīng)、帶下、大便、小便、嘔吐物等分泌物、排泄物、病理產(chǎn)物的形、色、質(zhì)、量等。望排出物總的規(guī)律是色白質(zhì)稀者屬虛寒,色黃質(zhì)稠者屬實(shí)熱。

望診

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