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急性膽道病病因和發(fā)病機理

急性化膿性膽管炎或急性膽囊炎對病人的生命都有嚴(yán)重威脅,是我國膽石病人死亡的主要原因。

一、病因和發(fā)病機理

膽管急性梗阻使膽汁淤滯,膽管內(nèi)壓迅速升高,當(dāng)其超過膽管壁所能承受的壓力時,即可使肝內(nèi)、外膽管的粘膜屏障發(fā)生程度不等的損害,為細(xì)菌侵入引起急性化膿性感染提供了有利條件。感染的菌種主要是革蘭陽性桿菌,其中以大腸桿菌最常見,其次為變形桿菌、綠膿桿菌等。

造成膽管急性梗阻的原因以結(jié)石嵌塞最為常見。膽總管末端的生理縮窄區(qū)是最常發(fā)生結(jié)石嵌塞的部位,其次是病理性的疤痕狹窄環(huán)。這種疤痕狹窄環(huán)可以發(fā)生在膽總管、肝總管、左右肝管開口部,以及肝內(nèi)膽管。狹窄環(huán)口徑小于正常膽管者稱真性狹窄,有的狹窄環(huán)口徑等于甚至大于正常膽管,但因其上游的膽管更為擴張,對比之下仍明顯狹窄者稱為相對狹窄。少數(shù)病例手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膽管狹窄處有肉芽組織增生,堵塞管腔但無結(jié)石。此外進(jìn)入膽管的蛔蟲常引起急性化膿性膽管炎,有結(jié)石和膽管狹窄者更是如此。胰頭部或膽管本身的腫瘤所造成的梗阻一般進(jìn)程較慢,梗阻逐漸加重而不引起感染,但個別病例也可并發(fā)急性化膿性膽管炎。

二、病理生理

膽管的化膿性炎癥向四周蔓延,向膽囊和肝外膽管周圍蔓延,可引起膿性滲出和粘連。向肝內(nèi)膽管周圍蔓延,則引起膽管炎性化膿性肝炎和肝膿腫。膿腫或小膽管破裂可以引起彌漫性腹膜炎或肝周圍局限性膿腫,如膈下或肝下膿腫,并可因而引起反應(yīng)性的胸腔或心包積液,膿腫也可破入支氣管或心包。膽管周圍炎侵蝕門靜脈或肝動脈,可引起膽道出血。當(dāng)然含菌的膽汁也可沿此途徑進(jìn)入血流,這可說明急性化膿性膽管炎的病人常迅速出現(xiàn)感染性休克,并易發(fā)生敗血癥的原因。

如果在出現(xiàn)致命的后果之前,梗阻得以解除,炎性滲出物和壞死組織被吸收機化,膽囊和膽總管壁增厚并與周圍器官粘連,也可引起或加重膽管狹窄,致使膽道的梗阻和感染容易復(fù)發(fā),使上述病變重演。

三、臨床表現(xiàn)

急性化膿性膽管炎以上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸為特點。腹疼常先出現(xiàn),位于上腹或右上腹,呈持續(xù)痛,陣發(fā)加重。旋即出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)。黃疸于發(fā)作后數(shù)小時或數(shù)日才出現(xiàn),為梗阻性黃疸。體檢見劍突下或右上腹有明顯壓痛,肌緊張,部分病人可觸到脹大的膽囊或腫大的肝臟,并伴有壓痛。實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)明顯升高,尿膽紅素陽性,血清總膽紅素和直接膽紅素以及SGPT升高。嚴(yán)重者并有低血壓或休克。如果治療不及時,可在數(shù)小時內(nèi)昏迷、死亡。

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