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2008年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師實踐技能病例分析

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    第一站 辨證論治題

    (根據(jù)給出的病例資料,按住院病例的書寫格式完成書面辨證施治)

    范某,女,48歲,干部,已婚,于2005年1月20日就診。

    患者月經(jīng)紊亂,烘熱出汗1年余。病人訴近1年來月經(jīng)不規(guī)則,周期先后不定,經(jīng)期4~6日,經(jīng)量較前減少;烘熱汗出,五心煩熱,失眠多夢,腰膝酸軟,皮膚燥癢;陰道干澀,尿少色黃。末次月經(jīng)2004年11月20日。既往體健,無肝炎、結(jié)核病史及藥物過敏史。查體:T:37℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:130/85mmHg.舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。血清內(nèi)分泌檢查:促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑,促黃體素(LH)18μg/L↑,雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

    第二站 基本操作

    (模擬操作或演示下列問題)

    1.“隔蒜灸”如何操作?

    2.演示墨菲氏征(Murphy征)操作。

    3.氣管的檢查方法及臨床意義。

    4.虛脫的針灸技術(shù)應(yīng)用。

    第三站 臨床答辯題

    (病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述如何采集病史,問答題請直接回答)

    1.急性菌?。òㄖ卸拘停┑脑\斷要點是什么?

    2.簡要病史:辛某,女性,60歲,喘息、胸悶3年。

    3.膀胱濕熱型癃閉的主癥、證機(jī)概要、治法、代表方劑是什么?

    參考答案

    第一站 病例分析

    一般資料:范某,女,48歲,干部,已婚,于2005年1月20日就診。

    主訴:月經(jīng)紊亂,烘熱汗出1年余。

    現(xiàn)病史:患者訴近1年來無誘因月經(jīng)不規(guī)則,周期先后不定,經(jīng)期4~6日,經(jīng)量較前減少;烘熱汗出,五心煩熱,失眠多夢,腰膝酸軟,皮膚燥癢等。今天來我院就診。現(xiàn)癥見:月經(jīng)不規(guī)則,周期先后不定,經(jīng)期4~6日,經(jīng)量較前減少;烘熱汗出,五心煩熱,失眠多夢,腰膝酸軟,皮膚燥癢;陰道干澀,尿少色黃。

    既往史:既往體健,無肝炎、結(jié)核病史。

    過敏史:無藥物過敏史。

    其他情況:末次月經(jīng)2005年11月20日。

    體格檢查:T:37℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:130/85mmHg.

    發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神清語利,查體合作,自動體位。舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頸軟無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形,語顫音正常,雙肺叩診呈清音,呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音;心前區(qū)無隆起,叩診心界不大,心率75次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;腹部平坦柔軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,腹部叩鼓音,腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形,雙下肢無水腫。生理反射存在,病理反射未引出。

    實驗室檢查:

    血清內(nèi)分泌檢查:促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑,促黃體素(LH)18μg/L↑,雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

    辨病辨證依據(jù):

    中醫(yī)辨病依據(jù):根據(jù)患者女,48歲,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則,周期先后不定,經(jīng)期4~6日,經(jīng)量較前減少;烘熱汗出,五心煩熱,失眠多夢,腰膝酸軟,皮膚燥癢;陰道干澀等,中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證。

    中醫(yī)辨證依據(jù):根據(jù)患者月經(jīng)不規(guī)則,周期先后不定,經(jīng)期4~6日,經(jīng)量較前減少;烘熱汗出,五心煩熱,失眠多夢,腰膝酸軟,皮膚燥癢;陰道干澀,尿少色黃,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等,辨為腎陰虛證。

    病因病機(jī)分析:經(jīng)斷前后,天癸漸竭,沖任失調(diào),血海蓄溢失常,故月經(jīng)周期紊亂,經(jīng)量減少;腰為腎府,腎主骨,腎之精虧血少,故腰酸腿軟;腎陰不足,陰不維陽,虛陽上越,故烘熱汗出;腎陰不足,虛熱內(nèi)生,故五心煩熱;虛熱擾心,心神不寧,故失眠多夢;精虧血少,肌膚失養(yǎng),血燥生風(fēng),故皮膚瘙癢;虛熱下灼,則陰道干澀,尿少色黃;舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)均為腎陰虛之象。

    中醫(yī)病證鑒別:部分婦女在絕經(jīng)期前后,出現(xiàn)一些與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀,如眩暈耳鳴,心悸失眠,煩躁易怒,潮熱;或面目、下肢浮腫,納呆,便溏;或月經(jīng)紊亂,情志不寧等等,稱為絕經(jīng)前后諸證。本病需與月經(jīng)先后不定期鑒別。月經(jīng)先后不定期是指月經(jīng)周期時或提前時或延后七天以上者,是指育齡婦女的單純的月經(jīng)紊亂,少有眩暈耳鳴、心悸失眠、潮熱、浮腫、情志不寧等絕經(jīng)前后諸證的癥狀,二者不難鑒別。

    西醫(yī)診斷依據(jù):

    (1)女性,特定年齡階段發(fā)病。

    (2)月經(jīng)紊亂,烘熱汗出1年余。

    (3)血清內(nèi)分泌檢查:促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑,促黃體素(LH)18μg/L↑,雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

    西醫(yī)鑒別診斷:更年期綜合征需與更年期精神病鑒別。二者均發(fā)病于更年期,具有一定的更年期心理變化特征,而無智能缺損、人格改變等腦器質(zhì)性改變征象。而更年期精神病或以焦慮緊張的憂郁為主,伴有自罪妄想;或以妄想為主,可伴幻覺,故可鑒別。

    診斷:

    中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證(腎陰虛證)。

    西醫(yī)診斷:更年期綜合征。

    中醫(yī)治法:滋養(yǎng)腎陰,佐以潛陽。

    方藥:左歸飲合二至丸加減。

    熟地20g 山藥20g 枸杞15g 山萸肉10g

    地骨皮15g 茯苓15g 炙甘草6g 女貞子15g

    旱蓮草10g 龜板15g

    服法:水煎服,每日1劑,每次150ml,每日2次。

    調(diào)護(hù):調(diào)暢情志,忌食辛辣。

    西醫(yī)治療原則:

    (1)一般治療:心理治療;必要時可選適量的鎮(zhèn)靜藥以助睡眠,如夜晚服用安定;口服谷維素有助于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。

    (2)雌激素替代治療:原則上盡量選用天然雌激素,以取最小有效量為佳。在雌激素治療的后半周期加用孕激素制劑,待癥狀消失后即可停藥。注意用藥期間觀察。

    第二站

    1.答:用鮮大蒜頭切成0.2~0.3cm的薄片,中間以針穿刺數(shù)孔,上置艾炷放在應(yīng)灸的腧穴部位或患處,然后點燃施灸,待艾炷燃盡,易炷再灸,一般灸5~7壯。因大蒜液對皮膚有刺激性,灸后容易起皰,若欲不使起皰,可將蒜片向上提起,或緩慢移動蒜片。

    2.答:受檢者仰臥位,雙腿曲起并稍分開,兩手自然放于軀干兩側(cè)。檢查者站立于被檢查者右側(cè),左手掌平放于受檢者右肋下部,左手拇指指腹按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處(膽囊點處),然后囑受檢者緩慢深吸氣。在吸氣過程中,發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指,可產(chǎn)生疼痛而致受檢者突然屏氣,稱Murphy征陽性。

    3.答:

    (1)受檢者取坐位或仰臥位,注意使頸部處于自然正中位置,兩肩等高。

    (2)檢查者右手食指與無名指分別置于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上。

    (3)右手中指在胸骨上切跡處置于氣管正中,觀察中指是否在食指與無名指中間;或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙,根據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。

    臨床意義:

    (1)氣管向健側(cè)移位見于大量胸腔積液、氣胸,縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大。

    (2)氣管向患側(cè)移位見于肺不張、肺纖維化、胸膜粘連。

    4.答:治法:回陽固脫,蘇厥救逆,以督脈、任脈及手厥陰經(jīng)穴為主。針灸并用,重用灸法,針用補(bǔ)法。

    主穴:素髎,水溝,內(nèi)關(guān)。

    操作:毫針刺,用補(bǔ)法,并灸。

    第三站

    1.答:

    (1)夏秋季節(jié)發(fā)病,有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、膿血便或黏液便等癥狀,左下腹壓痛。

    (2)中毒型可僅有高熱、驚厥、煩躁或迅速昏迷。

    (3)糞便鏡檢白細(xì)胞或膿細(xì)胞每高倍視野15個以上,可看到少量紅細(xì)胞。

    (4)糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性可做出診斷。

    2.答:

    采集要點:

    (1)現(xiàn)病史

    根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問:

    ①喘息、胸悶的誘因,持續(xù)時間,發(fā)病季節(jié),緩解因素等。

    ②伴隨癥狀,有無咳嗽、咳痰,呼吸困難、難以平臥,四肢水腫等。

    ③問痰的色、質(zhì)、量。

    ④結(jié)合中醫(yī)十問歌了解目前疾病的狀況。

    ⑤診療經(jīng)過,所做檢查、診斷及治療情況。

    (2)相關(guān)病史

    ①既往有無家族史。

    ②飲食嗜好及吸煙、飲酒史。

    ③藥物過敏史。

    3.答:

    主癥:小便點滴不通,或量極少而短赤灼熱,小腹脹滿,口苦口黏,或口渴不欲飲,或大便不暢,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈數(shù)。

    證機(jī)概要:濕熱壅結(jié)下焦,膀胱氣化不利。

    治法:清利濕熱,通利小便。

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