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嬰幼兒膈疝圍手術(shù)期護(hù)理

  1臨床資料

  本組男15例,女8例,入院年齡2小時(shí)~7歲,新生兒7例,嬰兒(不含新生兒)11例。12例患兒術(shù)前經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,20例患兒均在全麻氣管插管下行疝內(nèi)容復(fù)位、膈肌修補(bǔ)術(shù)。除4例新生兒重型病例死于頑固性低氧血癥外,其余患兒痊愈出院。

  2護(hù)理體會(huì)

  2.1術(shù)前護(hù)理

  2.1.1加強(qiáng)呼吸道管理:(1)先天性膈疝(CDH)患兒出生后即有呼吸困難者,立即行氣管插管,給氧,機(jī)械通氣,禁忌用面罩復(fù)蘇囊手控加壓通氣,因?yàn)榭梢鹞改c道充氣擴(kuò)張。保持患兒安靜,盡量采取患側(cè)臥位,使用肩枕,伸直氣道。定時(shí)拍背,吸痰,保持氣道通暢。吸引負(fù)壓不可過高,一般早產(chǎn)兒54~68cmH2O,足月兒68~100cmH2O,以免引起氣道損傷。操作應(yīng)輕柔、無菌,避免感染。注意保溫,以減少熱能及氧的消耗。(2)嬰幼兒需預(yù)防感冒,有肺部炎癥者積極抗炎治療。

  2.1.2禁食、胃腸減壓:人院后即對患兒進(jìn)行禁食,平臥位,頭偏向一側(cè),以免嘔吐引起吸人性肺炎,甚至窒息。對嘔吐頻繁者留置胃管保持開放,抽吸1次/小時(shí),必要時(shí)持續(xù)低負(fù)壓吸引,減輕壓迫癥狀,防止人工輔助呼吸引起胃腸道充氣擴(kuò)張,每小時(shí)記錄引流液的量、性質(zhì),如有血性或咖啡色胃液吸出時(shí),應(yīng)考慮可能為疝嵌頓引起胃腸壞死及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

  2.1.3生命體征的監(jiān)測:每小時(shí)記錄呼吸、體溫、脈搏、血壓、SpO2,特別要觀察呼吸次數(shù),聽呼吸音,觀察胸廓起伏、紫紺部位、程度,有無三凹征。記錄24小時(shí)出入水量和尿量,維持水、電解質(zhì)的平衡,預(yù)防酸堿代謝紊亂的出現(xiàn)并及時(shí)予以糾正。

  2.1.4營養(yǎng)支持:應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑勻速補(bǔ)液,防止輸液速度過快或液體量過多,增加心臟負(fù)擔(dān)。貧血和營養(yǎng)不良的患兒,可予靜脈營養(yǎng),少量多次輸血和血漿,以改善患兒的營養(yǎng)狀況。

  2.2術(shù)后護(hù)理

  2.2.1重視肺發(fā)育不良的護(hù)理和氣胸的防治:(1)肺發(fā)育不良和肺功能不健全是該病的主要并發(fā)癥。其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、氣促、發(fā)紺、縱隔移位,部分患兒有咳嗽、發(fā)熱等。因此,在護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸癥狀及有無缺氧征象,及時(shí)作血?dú)夥治鰴z查,了解體內(nèi)有無缺氧、二氧化碳潴留及血pH值,并做出正確有效的處理。(2)氣胸也是圍手術(shù)期死亡原因之一,尤其是對側(cè)氣胸易被忽視,術(shù)后患兒出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫坩等應(yīng)高度懷疑氣胸并及時(shí)做出正確處理。

  2.2.2體位:術(shù)后麻醉清醒后予半臥位,使膈肌下降,利于肺復(fù)張,可減輕胸腔壓力及膈肌縫線處的張力。

  2.2.3胃管護(hù)理:術(shù)后疝入胸腔的臟器還納入腹腔,腹腔容積相對減小,為減輕腹脹,避免增加腹內(nèi)壓,本組患兒術(shù)后均予禁食,胃腸減壓,保持導(dǎo)管固定、通暢。抽吸胃液1次/小時(shí),避免負(fù)壓過大,損傷胃黏膜,可根據(jù)病情使用低負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引,記錄胃液量、顏色、性質(zhì)。保持口腔和鼻腔清潔、濕潤,口腔護(hù)理2次/天。觀察是否有腹脹及腸鳴音情況,腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后開始進(jìn)食,宜采取逐漸增加的原則,先予溫水少許,若無嘔吐、腹脹,予牛奶逐漸過渡到普食,每次排便均應(yīng)查潛血試驗(yàn)。幼兒飲食宜高熱量、易消化、營養(yǎng)豐富,以利傷口早期愈合,增強(qiáng)體質(zhì)醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)|搜集整理。

  2.2.4體溫的護(hù)理:注意保暖,一般嬰幼兒術(shù)后體溫不升,因?yàn)閶胗變旱捏w溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定,皮下脂肪少,體表面積相對大,易受外界氣溫的影響,可用棉被包裹。雙足置用雙布套的熱水袋,水溫不超過50℃,防止?fàn)C傷。也可置保暖床,床溫以28~30℃,相對濕度50%~60%為宜。各種護(hù)理操作集中進(jìn)行,以減少散熱。

  2.2.5循環(huán)監(jiān)測:本組4例合并肺發(fā)育不良,肺受壓造成低氧、縱隔移位,1例由于胎兒循環(huán)持續(xù)存在致肺動(dòng)脈高壓及右向左分流,故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、尿量、SaO2等變化。為防止肺高壓危象,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、肌松藥,以防止患兒躁動(dòng)致耗氧增加。本組1例術(shù)后第一天出現(xiàn)差異性紫紺,左上肢、雙下肢紫紺,SaO2小于80%,顏面部及右上肢尚紅,煩躁,心率180次/分,患兒出現(xiàn)呼吸窘迫,血?dú)夥治鍪綪aO247mmHg、PaCO259mmHg,即給O2吸人、呼吸機(jī)高頻通氣及安定、芬太尼鎮(zhèn)靜等綜合治療2天后,SaO2升至97%,膚色轉(zhuǎn)紅。1例術(shù)后第一天、2例術(shù)后第三天分別出現(xiàn)尿少<1ml/(kg·h),末梢灌注差,給予多巴胺、多巴酚丁胺2~5?滋g/(kg·min)強(qiáng)心,并予速尿利尿,3例患兒分別于1天后末梢循環(huán)改善,尿量增至正常范圍。

  3加強(qiáng)生活護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥

 ?。?)預(yù)防口腔感染,術(shù)后禁食要做好口腔護(hù)理,每天用生理鹽水棉球擦洗口腔兩次,口唇干燥者可涂石臘油數(shù)。(2)預(yù)防肺部感染;患兒術(shù)后置于單人病房,控制探視人數(shù)。每天為患兒叩胸拍背數(shù)次,保持病室清潔,空氣清新,定時(shí)通風(fēng)換氣。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,避免發(fā)生交叉感染。(3)預(yù)防褥瘡:定時(shí)翻身,保持床單清潔、無皺、干燥,每天早晚用溫水擦浴,便后及時(shí)清洗會(huì)陰,保持皮膚清潔干凈,使患兒舒適,同時(shí)又促進(jìn)全身血液循環(huán),以利于早日康復(fù)。

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