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結(jié)核性腦膜炎的臨床特征

  結(jié)核性腦膜炎(TBM)是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥。

  【診斷】

  1.急性或亞急性起病,由于疾病的慢性過程使病程持續(xù)時(shí)間較長。發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征是一組結(jié)核性腦膜炎早期最常見的臨床表現(xiàn),通常持續(xù)1~2周。查體可有頸強(qiáng)直及Kernig征。

  2.顱內(nèi)壓增高:在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng),腦脊液生成增多,蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降,形成交通性腦積水,顱內(nèi)壓多為輕、中度增高,晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連,呈完全或不完全性梗阻性腦積水,顱內(nèi)壓多明顯增高,表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮層狀態(tài)。

  3.如早期未能及時(shí)恰當(dāng)治療,發(fā)病4~8周時(shí)常發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀:①精神癥狀如萎靡、淡漠、譫妄或妄想;②部分性、全身性癇性發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài);③嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙;④肢體癱瘓:分兩型:卒中樣癱瘓,多因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致,出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等;慢性癱瘓的臨床表現(xiàn)類似腫瘤,由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起。

  4.腦神經(jīng)損害較常見,顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫可導(dǎo)致腦神經(jīng)損害,以動(dòng)眼、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和視神經(jīng)最易受累,表現(xiàn)為視力減退,復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。

  5.老年人結(jié)核性腦膜炎特點(diǎn)是頭痛、嘔吐較少,顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低,約半數(shù)患者腦脊液改變不典型,但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。

  6.輔助檢查

  (1)血白細(xì)胞多正?;蜉p度升高,血沉輕中度增快,OT試驗(yàn)多為陽性。

 ?。?)腦脊液:壓力增高,200mmH2O以上。外觀清亮或稍混濁,或呈毛玻璃樣。常規(guī)示細(xì)胞數(shù)升高,一般在(0.03~0.5)×109/L,潘氏試驗(yàn)陽性。生化示蛋白增高,一般在1~3g/L左右。葡萄糖明顯降低,氯化物下降。細(xì)胞學(xué)檢查呈混合性細(xì)胞反應(yīng),急性(滲出)期中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢,以后逐步降低;經(jīng)治療后淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)逐漸上升,進(jìn)入增生期(表示病情控制),兩曲線出現(xiàn)交叉現(xiàn)象。

 ?。?)免疫球蛋白的測定:IgG、IgA、IgM均升高,IgG尤為明顯。

  (4)頭顱CT、MRI檢查:主要看腦底池、側(cè)裂池。平掃病變呈高或略高密度,邊界模糊不清,可伴有腦梗死、腦積水。晚期腦池內(nèi)可形成鈣化灶。增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化。

 ?。?)結(jié)核菌DNA檢測:可用PCR檢出,可快速診斷,為結(jié)核性腦膜炎早期診斷提供了證據(jù)。

  【鑒別診斷】

  主要與化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、新型隱球菌性腦膜炎、癌性腦膜病相鑒別,有繼發(fā)性腦梗死者與腦血栓形成鑒別。

  【治療】

  原則是盡早治療、聯(lián)合化療、劑量夠、療程足,同時(shí)積極治療并發(fā)癥。

  1.盡早治療:結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后取決于能夠盡早開始抗癆治療。

  2.聯(lián)合治療:可提高療效,延緩結(jié)核桿菌耐藥性的發(fā)生。

  (1)原則:殺菌劑配用抑菌劑。根據(jù)WHO的建議,應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療,常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺,輕癥患者治療3個(gè)月后可停用吡嗪酰胺,再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個(gè)月。如系耐藥菌株引起,則加用第四種藥,鏈霉素或乙胺丁醇。

 ?。?)成人用量:異煙肼0.6~1.2,1次/d,可靜滴或口服。利福平0.45~0.6,1次/d,飯后2小時(shí)頓服。吡嗪酰胺0.5,3次/d.乙胺丁醇0.75,1次/d.鏈霉素0.75,1次/d,肌注。

 ?。?)療程:近年主張采用短程聯(lián)合化療,強(qiáng)化階段縮短,多主張2個(gè)月(以往主張3~6個(gè)月),總療程1年左右(以往主張1.5年)。治療2個(gè)月后,癥狀明顯減輕或腦脊液明顯改善,可改為二聯(lián)化療。

  3.關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素的使用問題:在足夠的抗癆治療基礎(chǔ)上,有下列情況之一者①高熱不退②蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻③有神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀④有高顱壓癥狀,適當(dāng)使用,可明顯降低死亡率,減少后遺癥。劑量不要太大,地塞米松5~10mg/d,靜脈滴注,或強(qiáng)的松30mg/d,療程6~8周即可。

  4.鞘內(nèi)注射治療:適用于①對重癥病例,經(jīng)常規(guī)治療,癥狀及腦脊液繼續(xù)惡化者;②有椎管阻塞趨勢者。用法為異煙肼50mg(兒童25mg)加地塞米松2mg,每周2~3次鞘內(nèi)注射。

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