6 肝硬化 (Cirrhosis of Liver)

　　Cirrhosis of Liver是一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。

　　一、病因

　　我國以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，國外以酒精中毒多見?？梢鸶斡不脑蚝芏啵?、病毒性肝炎：主要為乙型，丙型和丁型病毒的重疊感染，通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。2 酒精中毒 長期大量飲酒（每日攝入乙醇80g達10年以上者）時，乙醇及其代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化；3 膽汁淤積 持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞時，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。4 循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，肝靜脈和或下腔靜脈阻塞，可致肝細胞長期淤血缺氧，壞死和結(jié)締組織增生，最終發(fā)展為淤血性(心源性)肝硬化。 5 工業(yè)毒物或藥物 6 代謝障礙 7 營養(yǎng)障礙 8 免疫紊亂 9 原因不明

　　二、病理生理(發(fā)病機制)

　　發(fā)展過程:廣泛肝細胞變性壞死eee殘存肝細胞不沿原支架排列再生,形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞團eee自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生,形成纖維束,自匯管區(qū)-匯管區(qū)或匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈延伸或擴展,即所謂纖維間隔,包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割,改建為假小葉eee由于上述病理變化,造成肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂,表現(xiàn)為血管床縮小,閉塞或扭曲,血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓;肝內(nèi)門靜脈,肝靜脈和肝動脈小支三者失去正常關(guān)系,并相互出現(xiàn)交通吻合支等.

　　三、臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬?代償期 癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力，食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴上腹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。癥狀多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息和治療后可緩解。肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬，無或有壓痛，脾輕度或中度大。肝功正常或輕度異常。

　?。ǘ?失代償期

　　癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓兩大類表現(xiàn)，同時可有全身多系統(tǒng)癥狀

　　a) 肝功能減退的臨床表現(xiàn)

　　i. 全身癥狀 一般情況，營養(yǎng)狀況及精神狀況差，可有不規(guī)則低熱，夜盲及浮腫等。

　　ii. 消化道癥狀 食欲不振，甚至厭食，對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，易脂肪泄?；颊咭蚋顾透姑涬y受。半數(shù)以上患者有輕度，少數(shù)有中重度黃疸。

　　iii. 出血傾向和貧血 鼻出血，牙齦出血，皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，常有不同程度的貧血。

　　iv. 內(nèi)分泌紊亂 雌激素增多，雄激素減少，有時糖皮質(zhì)激素減少。男性患者常有性欲減退，睪丸萎縮，毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育；女性有月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，不孕等。出現(xiàn)蜘蛛痣，肝掌。醛固酮增多ADH增多。面部（尤其眼眶周圍）和其他暴露部位，可見色素沉著。

　　b) 門靜脈高壓癥 門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，是形成門靜脈高壓的發(fā)生機制。脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。尤其側(cè)支循環(huán)的開放，對門靜脈高壓癥的診斷與特征性的意義。

　　i. 脾大 多為輕、中度大，部分可達臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴WBC,PLT,WBC計數(shù)減少，稱為脾功能亢進

　　ii. 側(cè)支循環(huán)的建立和開放 門靜脈壓力增高，超過200mmH2O時, 正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝受阻，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門-體側(cè)支循環(huán)。臨床上有三支重要的側(cè)支開放：1 食管和胃底靜脈曲張，系門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開放溝通；2 腹壁靜脈曲張，門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈，以臍為中心向上或向下延伸，臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀；3痔靜脈擴張 系門靜脈系的直腸張靜脈與下腔靜脈系的直腸中，下靜脈溝通，有時擴張成痔核。

　　iii. 腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。形成機制為鈉、水過量潴留，與腹腔局部因素有關(guān)：1 門靜脈壓力增高 超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔；2 低蛋白血癥 白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲；3 淋巴液生成過多 4 繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉吸收量增加；5 ADH分泌增多致水的重吸收增加；6 有效循環(huán)血容量不足 肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個過程。腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆，腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著抬高，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進入胸腔所致。

　　（三） 肝臟初診 質(zhì)地堅硬，邊緣較薄，早期表面尚平滑，晚期和觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無壓痛，但在肝細胞進行性壞死或炎癥時可有輕痛。

　　四、診斷

　　主要根據(jù)有1 病毒性肝炎，長期飲酒等有關(guān)病史；2 有肝功能減退及門靜脈高壓癥的表現(xiàn)；3 肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感；4 肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)；5肝活組織檢查見假小葉形成

　　五、鑒別診斷

　　1． 與表現(xiàn)肝大的疾病鑒別：慢性肝炎，原發(fā)性肝癌，血吸蟲病，華支睪吸蟲病，肝包蟲病，某些累及肝的代謝疾病和血液病等

　　2． 與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別：結(jié)合性腹膜炎，縮窄性心包炎，慢性腎小球腎炎，腹腔內(nèi)腫瘤和巨大卵巢囊腫等。

　　3． 與肝硬化并發(fā)癥的鑒別：1上消化道出血：與消化性潰瘍，糜爛出血性胃炎，胃癌等鑒別；2肝性腦病 與低血糖，尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒等鑒別 3肝腎綜合征 與慢性腎小球性腎炎，急性腎小管壞死等鑒別

　　六、并發(fā)癥

　　1． 上消化道出血 最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。

　　2． 肝性腦病 最嚴重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因。

　　3． 感染 并發(fā)細菌感染，如肺炎，膽道感染，大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。嚴重者中毒性休克，起病緩慢者多有低熱，腹脹或腹水持續(xù)不減；體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥。

　　4． 肝腎綜合征 失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，由于有效循環(huán)血容量不足或腎內(nèi)血液重分布等原因，可發(fā)生，又稱功能性腎衰竭。特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥，稀釋性低血鈉和低尿鈉，但腎無重要病理改變。

　　5． 原發(fā)性肝癌 多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

　　6． 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 常見的有1低鈉血癥2低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒，低鉀低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。

　　七、治療

　　（一） 一般治療

　　1．休息 2 飲食 高熱量，高蛋白和維生素豐富容易消化的食物為適宜。肝功能損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；有腹水時飲食應(yīng)少鹽或無鹽。禁酒及避免進食粗糙堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物。3 支持治療 失代償期患者食欲缺乏，進食量少，切多有惡心嘔吐，宜靜脈輸入高滲葡萄糖液補充熱量，輸液中可加維生素C，胰島素，kcl等；應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，病情較重者可用復(fù)方氨基酸，白蛋白或鮮血。

　?。ǘ?藥物治療 目前尚無特效藥，平時可用維生素和消化酶。秋水仙堿有一定抗纖維化的作用，對肝臟儲備功能較好的代償期患者有一定的療效，1mg/d, 分2次服，每周5天。中醫(yī)治療一般常用活血化淤藥物為主辨證施治。

　?。ㄈ?腹水的治療

　　1． 限制水、鈉攝入

　　2． 利尿劑的使用 主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通，潴鉀利尿劑，單獨使用可導(dǎo)致高鉀血癥，尚有性激素樣副作用，如男性乳房發(fā)育，可改用氨奔蝶啶或）和呋塞米（速尿，排鉀利尿劑，單獨使用應(yīng)服用KCl ）。目前主張聯(lián)合使用。

　　3． 放腹水加輸白蛋白

　　4． 提高血漿膠體滲透壓 少量多次靜脈輸入鮮血或白蛋白

　　5． 腹水濃縮回輸 治療難治性腹水。放腹水5000-10000ml，通過濃縮處理為500ml，再回輸。可清除部分潴留的水和鈉外，可提高血漿清蛋白的濃度和有效血容量，改善腎血壓循環(huán)從而消除或減輕腹水。有感染的腹水不可回輸。

　　6． 腹腔-頸靜脈引流(Le Veen引流法)

　　（四） 門靜脈高壓的手術(shù)治療 降低門靜脈系壓力和消除脾功能亢進。無黃疸或腹水，肝功能損害較輕和無并發(fā)癥者，手術(shù)效果較好。

　?。ㄎ澹?并發(fā)癥治療

　　1． 上消化道出血 急救措施：禁食，靜臥，加強監(jiān)護，迅速補充有效血容量以糾正出血性休克和采取有效止血措施，預(yù)防肝性腦病。

　　2． 自發(fā)性腹膜炎 積極加強支持治療和抗菌藥物的使用。強調(diào)早期，足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，一經(jīng)診斷就立即進行。主要針對G-桿菌并兼顧G+球菌的藥物，如氨卞西林，頭孢噻圬鈉，頭孢它定，頭孢曲松鈉，環(huán)丙沙星等選擇2-3種聯(lián)合使用。根據(jù)治療反應(yīng)和培養(yǎng)結(jié)果考慮調(diào)整抗菌藥物；開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量；由于并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時間不得少于2周。

　　3． 肝性腦病 見后章節(jié)

　　4． 肝腎綜合征 目前無有效治療。在積極改善肝功能前提下，采取1 迅速控制消化道大出血，感染等誘發(fā)因素；2嚴格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；3輸注右旋糖酐，白蛋白或濃縮腹水回輸，提高循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴容的基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑；4 血管活性藥物如多巴胺，PGI2可改善腎血流量，增加腎小球濾過率；5 重在預(yù)防，避免強烈利尿，單純大量放腹水及服用損害肝功能的藥物。

　　（六） 肝移植手術(shù)

　　八、病理

　　肉眼：早,中期肝臟體積正?；蚵源?質(zhì)地稍硬。后期肝體積縮小，重量減輕。表面呈小結(jié)節(jié)狀，大小相仿，最大結(jié)節(jié)直徑不超過1.0cm，切面見小結(jié)節(jié)間為纖維組織條索包饒，結(jié)節(jié)呈黃褐色（脂肪變）或黃綠色（淤膽）

　　鏡下：正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝細胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等，圓形或橢圓形的肝細胞團，稱為假小葉。假小葉內(nèi)肝細胞索排列紊亂，肝細胞較大，核大，染色較深，常發(fā)現(xiàn)雙核肝細胞。小葉中央靜脈缺如，偏位或有兩個以上。假小葉周外周增生的纖維組織中也有多少不一的慢性炎細胞浸潤，并常壓迫，破壞細小膽管，引起小膽管內(nèi)淤膽。此外，在增生的纖維組織中還可見到新生的細小膽管和無管腔的假膽管。

　　九、 臨床病理聯(lián)系

　　1． 門脈高壓癥 由于肝內(nèi)血管系統(tǒng)在肝硬化時被破壞改建引起，（詳見發(fā)病機制），臨床表現(xiàn)見上述相關(guān)臨床表現(xiàn)。

　　2． 肝功能不全 主要是肝實質(zhì)長期反復(fù)受破壞的結(jié)果。 臨床表現(xiàn)亦見上述相關(guān)臨床表現(xiàn)。