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臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師輔導精華:股骨粗隆間骨折

2009-09-02 14:52 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur)系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折,多見于老年人,男性多于女性,約為1.5:1,屬于關節(jié)囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供應豐富,很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術療法為主。該疾病的病因:

  老年人骨折疏松,當下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒甚易造成骨折。由于粗隆部受到內(nèi)翻,引起髖內(nèi)翻畸形。

  臨床表現(xiàn)

  1.癥狀:病人多為老年人,傷后髖部疼痛,不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯,無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折,上述癥狀比較輕微。

  2.檢查:可見患側粗隆升高,局部可見腫脹及瘀斑,局部壓痛明顯。扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。往往需經(jīng)X線檢查后,才能確定診斷,并根據(jù)X線片進行分型。

  3.并發(fā)癥:主要是術后并發(fā)癥,由于在治療上,以往多行牽引保守治療,能使大部分患者達到骨折愈合,但長時期的臥床易引發(fā)肺部感染、褥瘡、泌尿道感染和下肢靜脈血栓形成,其傷殘率及病死率較高。

  在手術方面,采用內(nèi)固定的患者,常常會并發(fā)拉力螺釘切割股骨頭、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

  醫(yī)技檢查

  1.X線檢查:本病的檢查常規(guī)使用X線檢查,一般可以查見骨折的情況,但在一些特殊的骨折類型中,如不完全性骨折,疲勞性骨折,由于骨折無移位,僅有不規(guī)則裂隙,X線片上不能顯示。另外X線片重疊了股骨大、小轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間線、嵴等骨褶皺影、及軟組織影,骨折極易漏診。

  2.CT檢查:CT明顯降低了股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗隆間裂隙骨折的漏診率,能顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性及骨斷層層面內(nèi)部結構,但由于股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗隆間骨不規(guī)則,滋養(yǎng)血管影干擾,漏掃層面等因素,也給診斷造成一定的困難.

  3.MRI檢查:MRI掃描明顯優(yōu)于X線及CT。股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗隆間裂隙骨折中不完全性骨折、疲勞性骨折等無法為X線顯示的骨折類型,MRI檢查具有明顯優(yōu)越性。X線不能顯示的輕微骨折,MRI顯示的是骨髓變化,敏感性高,但要注意輕微損傷,局部滲出導致類似骨折信號影。T1、T2骨折線低信號,脂肪抑制可提高診斷率。但要注意容積效應偽影,可用薄層掃描避免,勿將骺線當骨折線。

  診斷依據(jù)

  1.多見于老年人,有外傷史。

  2.局部疼痛、腫脹和功能障礙。肢體有外旋及短縮畸形。

  3.X線攝片可確定診斷。

  容易誤診的疾病

  應與骨頸骨折相鑒別。股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢,臨床表現(xiàn)大致相同,兩者容易混淆。一般說來,粗隆間骨折因局部血運豐富、腫脹、瘀斑明顯,疼痛亦較劇烈,都比股骨頸骨折嚴重;前者的壓痛點多在大粗隆部,后者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方。X線片可幫助鑒別。

  治療原則

  患者多為高齡老人,首先注意全身情況,預防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥,如肺炎、褥瘡和泌尿系感染等。骨折治療目的是防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形,具體治療方法應根據(jù)骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況,分別采取不同方法。

  1.牽引療法:適應所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合手術者。牽引的優(yōu)點是可控制患肢外旋,對I、II型穩(wěn)定性骨折,牽引8周,然后活動關節(jié),用拐下地,但患肢負重須待12周骨折愈合堅實之后才可,以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。

  對不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是:①牽引重量,約占體重1/7;②一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后,需保持占體重1/7~1/10的牽引重量,以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā);③牽引應維持足夠時間,一般均應超過8~12周,骨折愈合初步堅實后去牽引。

  2.閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定:先行脛骨結節(jié)牽引,進行復位,行全身系統(tǒng)檢查,傷后3~7天內(nèi)在骨折臺上手術。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術。

  3.釘-板類內(nèi)固定:本方法適用于成人各種類型骨折,常用的內(nèi)固定有DHS(動力性髖螺釘)和Charnley滑動加壓釘?shù)取?

  4.Ender釘固定:釘從股骨內(nèi)髁上2cm處鑿孔,在X線電視熒光屏上觀察Ender針,穿過骨折部直達股骨頭關節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開,以固定近端骨塊。術后施皮牽引或防外旋鞋。

  5.Gamma釘固定:90年代初,一些國家采用Gamma釘,即一根帶鎖髓內(nèi)針,斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘,因主釘通過髓腔,從生物力學分析,力線離股骨頭中心近,因此,Gamma釘股骨內(nèi)側可承受較大應力,可達到早期下地負重的目的。

  6.近愈標準:對位及固定良好,手術后傷口愈合。

  7.治愈標準:骨折愈合,髖關節(jié)功能基本恢復。

  預防

  該疾病主要是由于外傷性因素引起,故注意生產(chǎn)生活安全,避免外傷是預防的關鍵,其他是要注意全身情況,預防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥,如肺炎、褥瘡和泌尿系感染等?;颊哌€需早期進行關節(jié)鍛煉,防止關節(jié)僵硬。

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