新鮮尿液的紅細(xì)胞形態(tài)和泌尿系統(tǒng)的疾病有關(guān)，對(duì)鑒別腎小球性與非腎小球性血尿有重要的價(jià)值。但尿液的紅細(xì)胞形態(tài)又與尿液的酸堿度、滲透量也有密切的關(guān)系，因此，必須注意鑒別。

　?。ㄒ唬┘t細(xì)胞形態(tài)

　　20 世紀(jì) 70 年代末以來(lái)，采用染色法、非染色法，用相差顯微鏡、暗視野顯微鏡等方法對(duì)尿液紅細(xì)胞的形態(tài)分類作了較多研究。

　　1 、正常紅細(xì)胞：尿液中未經(jīng)染色的紅細(xì)胞形態(tài)為雙凹圓盤狀，淺黃色，直徑大約 8um 。

　　2 、異常紅細(xì)胞：尿液中異形紅細(xì)胞常見(jiàn)的形態(tài)有：

　?、?大紅細(xì)胞：直徑＞ 8um 的紅細(xì)胞。

　?、?小紅細(xì)胞：直徑＜ 8um 的紅細(xì)胞。

　　③ 棘形紅細(xì)胞：胞質(zhì)常向一側(cè)或多側(cè)伸出、突起，如生芽樣。

　　④ 環(huán)形紅細(xì)胞（面包圈紅細(xì)胞）：因細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白丟失或胞漿聚集，形似面包圈樣空心環(huán)狀。

　?、?新月形紅細(xì)胞：紅細(xì)胞如半月形。

　?、?顆粒形紅細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)有顆粒狀的間斷沉積，血紅蛋白丟失。

　　⑦ 皺縮紅細(xì)胞：高腎尿中多見(jiàn)。

　　⑧ 影紅細(xì)胞：低腎尿中多見(jiàn)。

　　⑨ 紅細(xì)胞碎片。

　　（二）血尿

　　正常尿中紅細(xì)胞甚少，紅細(xì)胞不超過(guò) 3/HPF 。顯微鏡下紅細(xì)胞＞ 3/HPF ，稱鏡下血尿。肉眼見(jiàn)到呈不同程度紅色混濁如洗肉水樣或有血凝塊，稱肉眼血尿，此時(shí)，每 1L 尿中含血量在 1ml 以上。

　　根據(jù)尿液中紅細(xì)胞的形態(tài)可將血尿分為 3 種，即均一性紅細(xì)胞尿（非腎小球源性血尿）、非均一性紅細(xì)胞血尿（腎小球性血尿）和混合性血尿。

　　1 、均一性紅細(xì)胞血尿：紅細(xì)胞外形及大小多見(jiàn)正常，形態(tài)較一致，類似外周血未染色血片上的紅細(xì)胞形態(tài)。在少數(shù)情況下，也可見(jiàn)到丟失血紅蛋白的影紅細(xì)胞或外形輕微改變的棘形紅細(xì)胞。整個(gè)尿標(biāo)本中紅細(xì)胞形態(tài)不超過(guò) 2 種。據(jù)報(bào)道，均一性紅細(xì)胞與腎活檢的診斷符合率達(dá) 92.6% 。

　　2 、非均一性紅細(xì)胞血尿：即變形紅細(xì)胞性血尿，紅細(xì)胞大小不一，體積可相差 3—4 倍，尿中可見(jiàn) 2 種形態(tài)以上的多形性變化的紅細(xì)胞，如大紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞、棘形紅細(xì)胞、皺縮紅細(xì)胞等。非均一性紅細(xì)胞血尿與腎活檢的診斷符合率可達(dá) 96.6% 。

　　3 、混合性血尿：指尿液中含有均一性和非均一性兩類紅細(xì)胞。依據(jù)哪一類紅細(xì)胞超過(guò) 50% ，又可分為以均一性紅細(xì)胞為主和以非均一性紅細(xì)胞為主的兩組。

　　非腎小球性血尿，尿中紅細(xì)胞＞ 8000/ml ，但大部分（＞ 70% ）為正常紅細(xì)胞或單一型紅細(xì)胞；腎小球性血尿，尿中紅細(xì)胞＞ 8000/ml ，大部分（＞ 70% ）為 2 種以上變形紅細(xì)胞。關(guān)于區(qū)分非腎性和腎性紅細(xì)胞血尿，仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)認(rèn)為：非腎小球性血尿，變形紅細(xì)胞 ≤50% ，大部分紅細(xì)胞為正常紅細(xì)胞（或均一性紅細(xì)胞）；腎小球性血尿，變形紅細(xì)胞 ≥80% 。

　　近來(lái)，區(qū)分非腎小球性和腎小球性血尿的新方法有：

　?、?棘紅細(xì)胞百分率法：即紅細(xì)胞具有 1 個(gè)或多個(gè)胞質(zhì)突起的炸面圈樣紅細(xì)胞 ≥5% 為標(biāo)準(zhǔn)，作為評(píng)價(jià)腎小球性血尿的依據(jù)，認(rèn)為其靈敏度和特異性均為 100% 。

　?、?紅細(xì)胞容積曲線法：腎性小球性血尿，呈不對(duì)稱曲線，尿液紅細(xì)胞平均容積（MCV）小于靜脈血 MCV ；非腎小球性血尿，紅細(xì)胞容積曲線法呈對(duì)稱曲線，尿紅細(xì)胞的 MCV 大于靜脈血紅細(xì)胞的 MCV ；據(jù)報(bào)道，如以尿紅細(xì)胞 MCV ＜ 72fl 為診斷腎小球性血尿的標(biāo)準(zhǔn)，則診斷的特異性為 100% 。

　　③ 流式細(xì)胞術(shù)：為一種新的檢測(cè)方法，即測(cè)定抗血紅蛋白抗體或抗 Tamm—Horsfall 蛋白抗體染色的紅細(xì)胞，以鑒別血尿來(lái)源。

　　（三）血尿紅細(xì)胞形態(tài)變化的機(jī)制

　　腎小球基底膜的作用：目前認(rèn)為，

　　① 非腎性血尿：主要是腎小球以下部位和泌尿通路上，毛細(xì)血管破裂的出血，紅細(xì)胞未經(jīng)腎小球基底膜的擠壓損傷，因而形態(tài)正常。來(lái)自腎小管的紅細(xì)胞雖也可受酸堿度及滲透壓變化的作用，但因時(shí)間短暫，變化輕微，故呈均一性血尿。

　　② 腎小球性血尿：紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化的機(jī)制可能是由于紅細(xì)胞通過(guò)有病理改變的腎小球基底膜時(shí)，受到擠壓損傷；而在通過(guò)各段腎小管的過(guò)程中，紅細(xì)胞又受到不同的尿酸堿度和不斷變化著的滲透壓影響，加上介質(zhì)的張力及各種代謝產(chǎn)物（脂肪酸、溶血卵磷脂、膽酸等）的作用，造成紅細(xì)胞大小、形態(tài)和血紅蛋白含量等變化。

　　在識(shí)別尿紅細(xì)胞形態(tài)時(shí)，還應(yīng)該注意：

　　① 尿滲量、尿酸堿度對(duì)尿液紅細(xì)胞的影響。酸性尿液中，紅細(xì)胞體積變小；堿性尿液中，紅細(xì)胞腫脹，容易溶解破裂，邊緣不規(guī)則；低滲尿液中，紅細(xì)胞體積變大，腫脹，易破裂，由于血紅蛋白溢出，紅細(xì)胞成為大小不等的空影；高滲尿液中，由于尿液濃縮，紅細(xì)胞呈皺縮，體積變小，似星形或桑椹狀。

　?、?與真菌孢子形態(tài)鑒別，必要時(shí)可做破碎試驗(yàn)鑒別：取尿液沉渣，加 1% 皂素溶液 1 滴，混勻，數(shù)分鐘后鏡檢，如為紅細(xì)胞，則紅細(xì)胞完全破碎消失，如為醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 收集 整理真菌孢子，則仍呈完整形態(tài)。 ③ 密切與臨床結(jié)合：作出合理診斷。

　　（四）臨床意義

　　尿液中紅細(xì)胞增多，即為疾病征象，同時(shí)鑒別紅細(xì)胞形態(tài)有助于判斷血尿是非腎小球性還是腎小球性疾病。

　　1 、非腎小球性血尿：見(jiàn)于：

　?、?暫時(shí)性鏡下血尿，如正常人，特別是青少年在劇烈運(yùn)動(dòng)、急行軍、冷水浴，久站或重體力勞動(dòng)后。女性患者，還應(yīng)注意是否有月經(jīng)血污染尿液，應(yīng)通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察加以區(qū)別。

　　② 泌尿系統(tǒng)自身疾?。喝缑谀蛳到y(tǒng)各部位的炎癥、腫瘤、結(jié)核、結(jié)石、創(chuàng)傷、腎移植排斥反應(yīng)、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿。

　?、?其它疾病：見(jiàn)于各種原因引起的出血性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血和白血病合并血小板減少、 DIC 、高血壓、動(dòng)脈硬化、高熱；某些免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；泌尿系統(tǒng)附近器官的疾病如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等。非腎性血尿的特點(diǎn)為尿紅細(xì)胞增多，而蛋白質(zhì)不增多或增多不明顯。

　　2 、腎小球性血尿：見(jiàn)于急性或慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎病綜合征。腎源性血尿時(shí)，多伴尿蛋白增多明顯，而紅細(xì)胞增多不明顯，還常伴有管型，如顆粒管型、紅細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞管型等。