適應(yīng)證

　　1.8～12小時以內(nèi)的周圍神經(jīng)切割傷，污染較輕，清創(chuàng)后估計傷口感染的可能性很小者，可行神經(jīng)外膜縫合術(shù)或束膜縫合術(shù)。

　　2.陳舊性完全或部分周圍神經(jīng)斷裂傷，切除損傷部分和神經(jīng)瘤后，神經(jīng)缺損＜2.0cm；或當肢體處于中立位或稍屈曲關(guān)節(jié)（＜20°）和斷端游離后，兩斷端即可無張力對合者，適合行外膜縫合或束膜縫合術(shù)。

　　3.周圍神經(jīng)損傷或病變切除后，神經(jīng)缺損＞2.0cm；或當肢體處于中立位或稍屈曲關(guān)節(jié)和斷端游離后，兩斷端仍不能對合者，適合行束間神經(jīng)束移植術(shù)。

　　術(shù)前準備

　　1.同周圍神經(jīng)探查術(shù)的準備。

　　2.手術(shù)設(shè)計擬行束間神經(jīng)束移植術(shù)者，術(shù)前準備供區(qū)的皮膚?？梢杂米饕浦驳钠ど窠?jīng)有腓腸神經(jīng)（可供移植長度為25～40cm）、橈神經(jīng)淺支（可供20～25cm）、上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（可供20～28cm）。隱神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，股后側(cè)皮神經(jīng)、肋間神經(jīng)等。其中最常用的移植神經(jīng)是腓腸神經(jīng)，因其易于顯露，分支少，切取后遺留的麻木區(qū)小，而且不在持重區(qū)，其次為橈淺神經(jīng)。

　　麻醉

　　周圍神經(jīng)顯微縫合術(shù)的特點是手術(shù)持續(xù)時間長，手術(shù)區(qū)域多，除損傷的神經(jīng)須手術(shù)顯露，有時還須另作切口，切取移植的神經(jīng)。因此，不但要對神經(jīng)損傷的肢體進行麻醉，還得對供區(qū)進行麻醉。由于手術(shù)時間長，一般多選用連續(xù)麻醉。

　　手術(shù)步驟

　　1.顯露與游離同神經(jīng)外膜縫合術(shù)。

　　2.切除神經(jīng)瘤切除神經(jīng)瘤的方法與神經(jīng)外膜縫合相同。切除神經(jīng)瘤后，將兩斷端的外膜環(huán)狀切除5～10mm，使神經(jīng)束裸露。另一種方法是將接近神經(jīng)瘤的正常外膜縱行切開并環(huán)狀切除約5～10mm，再將正常的神經(jīng)束分成4～6個束或束組，然后沿神經(jīng)束或束組向斷端分離，直到接近瘢痕組織或神經(jīng)瘤時切斷，露出正常神經(jīng)束的斷面，并使這些斷面處在不同的平面上。

　　3.對合神經(jīng)束理論上應(yīng)將兩斷端的運動神經(jīng)束和感覺神經(jīng)束正確辨認，對應(yīng)縫合，則效果良好。區(qū)分運動神經(jīng)束與感覺神經(jīng)束的方法雖然很多，但簡單實用的方法很少，臨床上采用的方法有：

　　⑴參考Sunderland不同神經(jīng)斷面的神經(jīng)束分布圖，將兩斷端的運動束和感覺束分別對合。

　　⑵用生理電刺激遠端各神經(jīng)束或束組，凡引起遠側(cè)肌肉收縮的，為運動神經(jīng)束，沒有反應(yīng)的，為感覺神經(jīng)束。同樣刺激近端各種神經(jīng)束或束組，凡引起病人疼痛的，為感覺神經(jīng)束；反之，則為運動束。

　?、窍葘蟽蓴喽说臓I養(yǎng)血管及神經(jīng)系膜，然后再根據(jù)神經(jīng)束或束組的大小，形態(tài)及位置，分別對合。

　　檢查完畢后，將兩端的感覺束和運動束分別對合在一起，準備縫合。

　　4.止血松開止血帶，徹底止血，特別注意神經(jīng)斷端的止血。

　　5.縫合

　　對合神經(jīng)表面的營養(yǎng)血管后在距斷端約20mm外膜的0°及180°處，用7/0無損傷針線各縫合1針，拉攏打結(jié)[圖1⑶]，拉攏程度以神經(jīng)束斷面剛剛接觸為度。此時如有神經(jīng)束斷端對合不良，可再將修整對合。外膜縫合2針的目的，一是減少神經(jīng)斷端的張力，二是防止斷端扭轉(zhuǎn)，使神經(jīng)束能準確對合。用9-0或11-0無損傷針線，縫合較粗的神經(jīng)束或束組，縫針只穿過束膜，切勿太深，以免穿入神經(jīng)纖維。束組縫合時只縫合神經(jīng)束周圍的結(jié)締組織。每根神經(jīng)束縫1～3針，束組可再加縫1～2針?？p線不可過密，打結(jié)不可太緊，以免神經(jīng)束卷曲。一般先縫合斷端中央的神經(jīng)束，再縫合接近外膜的神經(jīng)束。當大部分神經(jīng)束縫好后，可用鑷尖將一些細小的神經(jīng)束對合，稍等片刻，組織液凝固后，可使其粘合，而不需縫合。調(diào)轉(zhuǎn)外膜牽引線，將神經(jīng)斷端翻轉(zhuǎn)180°，縫合后側(cè)的神經(jīng)束。檢查神經(jīng)束對合滿意后，可以拆除外膜牽引線，假如神經(jīng)斷端有張力，也可保留牽引線。