【名稱】腎盂輸尿管連接部梗阻的手術治療（Operative Treatment of the Ureteropelvic Junction Obstruction）

【概述】在腎積水的病因中，以腎盂輸尿管連接部的梗阻最為常見，多由該部各類先天性發(fā)育異常所致。小兒及青少年期的腎積水多屬此型。引起梗阻的具體病因雖很多，但不外兩種類型：①管腔內狹窄，包括肌組織發(fā)育不良、纖維組織增殖、橫膈瓣膜、與腎旋轉不全并存的輸尿管糾搭扭曲、輸尿管置入腎盂口過高等。②管腔外壓迫，常見者有纖維帶粘連、異常腎血管致使盂管交界部形成扭結或屈曲。當肌纖維神經發(fā)育不良或缺乏，由腎盞腎盂而來的蠕動波傳導受阻，可成為盂管梗阻的重要因素之一。此部梗阻的病因往往不是單一的，而是綜合性的。因此，在手術治療此部梗阻時，既要考慮到解除肉眼所見的器質性梗阻，又要考慮到神經性傳導不良的可能性。以往為解除此部梗阻曾設計了各種手術方法，但術式的選擇應依病變及每個病人的具體情況而定。為使各種手術達到徹底解除梗阻的目標，必須達到下列各項基本要求：（1）新形成的管腔要達到正常管徑。

（2）輸尿管開口于腎盂最低部位，且應呈漏斗型。

（3）切除多余無張力的腎盂壁，使腎盂腔縮小，壁收縮有力。

（4）手術部輸尿管段與腎盂正位接合，保持筆直。

（5）防止盂管部手術區(qū)周圍過多滲出液淤聚，炎癥反應過大，盡量減輕輸尿管周圍的纖維組織增殖，醫(yī)學教|育網搜集整理繼之而來的廣泛粘連而引起排空功能不良。

診斷既經確定，除輕度腎積水，腎盞無明顯擴張，腎盂造影像雖疑有梗阻，但診斷不明確者可繼續(xù)定期觀察，暫不手術治療者外，皆需手術解除梗阻。尤其對臨床癥狀明顯，腎盞、腎盂已明顯擴張，且呈進行性發(fā)展，腎功能已遭受不同程度破壞，或并發(fā)腎結石、繼發(fā)感染、腎性高血壓者，更宜采取積極手術治療。對手術時機的選擇及雙側腎積水的手術前后順序的安排等宜遵循下列幾項基本原則：

（1）單側腎積水或孤腎腎積水，診斷確定后，即應手術治療。若并發(fā)結石或感染，勢必加重腎組織破壞，解除梗阻刻不容緩。

（2）雙側相同程度的腎積水，可先行一側手術，待稍事恢復后，盡快施行對側手術，也可一期完成雙側腎盂輸尿管成形術。

（3）雙側梗阻，一側腎積水重且腎功能損害明顯，一側輕者，則先行重側，繼后施行較輕的對側。

（4）雙側腎積水，如一側并發(fā)感染或結石時，應先行手術解除梗阻，清除感染與結石。對側積水雖較重，亦應延后施行，待病情好轉后應盡早手術治療，以免受對抗性平衡機制影響腎功能恢復。

（5）如長期嚴重梗阻致使一側腎功能破壞而不能恢復者，若對側腎功能正常，則行患腎切除術。如對側腎亦有梗阻，應先對有功能的腎積水施行手術治療，無功能腎切除安排在后期。

施行手術前，除按腎臟手術的一般原則做好術前準備外，應特別重視下列各項術前準備的特殊性：（1）雙側腎積水或長期反復感染者，多有貧血及低蛋白血癥，術前應盡量予以補充糾正。

（2）嚴重感染腎積水，如經短期全身抗感染治療不能有效控制時，可及時引流腎盂減壓，采用放置雙“J”管或經皮穿刺腎盂造口術均能獲得較好效果。腎盂成形術或其他解除梗阻的手術應在感染完全得到控制后施行。

（3）小兒巨大腎積水（Megalohydronephrosis in child），可占據(jù)一半腹腔，腹壓過高者，可先期行腎造口術，待情況好轉后，視腎功能恢復情況及病變程度決定施行腎切除術或腎盂成形術。

（4）長期雙側嚴重腎積水，多出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀，在糾正酸中毒、水電解質平衡失調及貧血的同時，常需施行先期雙側腎盂造口術，待腎功有所恢復，全身病情有所好轉后，再施行各種解除梗阻的手術。

（5）盂管連接部梗阻并存腎結石者，在摘除結石的同時應一期完成腎盂輸尿管成形術。不能只注意到結石而忽略梗阻的存在，更不能滿足于經皮腎鏡取石術及體外震波碎石治療。

對腎盂輸尿管連接部梗阻可供選擇的術式很多，雖可依據(jù)尿路造影于術前作出預計，但每個病人應施行何種手術，往往在手術探查病變暴露清楚之后始可確定。近年來開展的透視下氣囊擴張術治療腎盂輸尿管連接部梗阻具有定位準確、擴張效果好、操作簡單、住院時間短、損傷小等優(yōu)點，可以選擇應用。對長期以來所沿用的各種手術分別闡述于后。