目前，全球HBV感染人口約有3.5億，其中50%是在圍生期或嬰幼兒時期發(fā)生感染，尤其在HBV流行的國家。因而，有效預防母嬰傳播是減少全球慢性HBV感染負擔的重要手段。對新生兒采用乙肝 疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的主被動免疫是預防HBV母嬰傳播安全而有效的措施。HBeAg陽性母親的嬰兒如未進行聯(lián)合免疫，其慢性HBV感染率高達90%.孕婦篩查和新生兒普遍接受主被動聯(lián)合免疫已大大減少HBV傳播率。但即使通過及時規(guī)范的HBIG和乙肝疫苗接種，仍有5%～10%的HBeAg陽性、HBV DNA高病毒載量孕婦所生的嬰兒感染HBV.HBV DNA載量達107 copies/mL是垂直傳播的一個重要危險因素，因此如何預防高病毒載量產(chǎn)婦的新生兒HBV感染更加需要我們關注。

孕前和孕早期篩查及高危孕產(chǎn)婦的評估

作為國家計劃免疫工程，1992年起我國開始廣泛推行乙肝疫苗的預防接種，對所有新生兒實行乙肝疫苗主動免疫。從人群感染率分布看，15歲以下少年兒童HBV感染率明顯下降。然而，我國現(xiàn)階段育齡期人群HBV感染率仍處于高水平狀態(tài)，感染率高達8.16%.育齡期人群如此高的HBV感染率帶來的嚴峻問題之一是增加了母嬰垂直傳播的機會，及慢性乙型肝炎活動對母嬰造成的危害。但目前對育齡婦女慢性HBV感染患者尚缺乏系統(tǒng)、有效的管理，HBV圍生期篩選及孕婦管理應成為標準圍產(chǎn)期保健，具體措施有以下三方面：

（1）對慢性乙型肝炎（CHB）女性做到計劃妊娠，建議妊娠前進行基線評估。評估指標包括：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA定量、肝病嚴重程度、是否合并其他病毒感染等情況。同時還需評估患者對妊娠的承受能力及母嬰傳播的風險醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理。

（2）所有孕婦必須在早孕期間第一次產(chǎn)前檢查時進行HBV的篩查；所有篩查出HBsAg陽性者應轉(zhuǎn)入有乙型肝炎孕婦管理經(jīng)驗的醫(yī)院，進一步行肝功能、HBV DNA、HBsAg及HBeAg定量檢測。這樣便于母親孕期、分娩期、產(chǎn)后及新生兒的監(jiān)測和根據(jù)個體情況得到適當?shù)哪笅雮鞑ヮA防和疾病治療。

（3）免疫失敗的危險因素包括母親血清HBeAg陽性、高HBsAg滴度、高HBV DNA水平（HBV DNA≥107 copies/mL）、母親在妊娠期間的先兆早產(chǎn)、既往分娩嬰兒發(fā)生感染等。若母親血清HBV DNA≥107copies/mL，新生兒出生后即使采用標準主動及被動免疫預防，母嬰垂直傳播率仍高達8.5%.因此，新生兒免疫預防無法完全阻斷母嬰垂直傳播。對于高病毒載量的孕婦存在抗病毒治療進一步降低母嬰垂直傳播的必要性。

高病毒載量孕婦新生兒阻斷措施

（1）新生兒管理：新生兒及時規(guī)范的聯(lián)合免疫，出生后即刻（6 h內(nèi)）及15天注射高效價HBIG 200 IU，0、1、6個月注射乙肝疫苗20 μg.定期復查嬰幼兒體內(nèi)抗-HBs滴度，應答低時及時加強免疫注射。

（2）抗病毒治療指征：如果孕婦基線HBV DNA≥107 copies/mL，或既往有HBV感染嬰兒生產(chǎn)史且HBV DNA≥106 copies/mL者，妊娠第三期應給予抗病毒治療。HBV DNA<106 copies/mL；且沒有明顯纖維化者，暫不進行抗病毒治療，妊娠期間進行監(jiān)測。如有肝炎活動和肝纖維化者應行抗病毒治療。

（3）分娩方式選擇：目前沒有可靠的循證醫(yī)學證據(jù)能夠證實分娩方式對減少HBV母嬰傳播的影響，Wang等研究對于HBsAg陽性的孕婦，無論HBeAg是否陽性或病毒復制的水平，生產(chǎn)方式與HBV圍產(chǎn)期傳播并無明顯相關性。但在分娩過程中盡量縮短產(chǎn)程，減少胎兒與母親體液接觸時間，減少嬰兒吸入羊水、血液和其他母體分泌物，減少側切、產(chǎn)鉗、胎頭吸引等手術產(chǎn)損傷新生兒皮膚和黏膜。嬰兒出生之后應該立即沐浴。

抗病毒治療阻斷HBV母嬰傳播相關問題

HBV母嬰傳播阻斷的難點是宮內(nèi)傳播，HBV DNA高水平是發(fā)生宮內(nèi)傳播的獨立危險因素，因此孕婦在妊娠晚期口服抗病毒藥物治療，通過降低孕婦分娩前外周血HBV DNA滴度，從而降低HBV宮內(nèi)傳播。隨著循證醫(yī)學證據(jù)的積累，2012年歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）指南及2012年亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）指南肯定替比夫定（LdT）、替諾福韋酯（TDF）等核苷（酸）類似物在妊娠期應用的安全性。對育齡期女性患者建議，HBV DNA載量高的孕婦孕晚期口服核苷（酸）類似物抗病毒治療來阻斷母嬰傳播，如婦女在口服抗HBV藥物治療過程中懷孕，可繼續(xù)用妊娠藥物分級B級的藥物治療。

（1）抗病毒藥物的選擇：干擾素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期使用，應用者停藥半年后方可懷孕。至今FDA認證妊娠B級的抗病毒藥物有LdT和TDF，鑒于拉米夫定（LAM）在臨床應用中的安全性數(shù)據(jù)不斷增加，美國國家衛(wèi)生研究所（NIH）將LAM升為妊娠B級的藥物，即妊娠B級藥物有LdT、TDF、LAM.

（2）抗病毒治療開始時間及持續(xù)時間：對于高病毒載量肝功能正常的免疫耐受期孕婦妊娠28周開始抗病毒治療，持續(xù)至產(chǎn)后1～3個月，停藥后需密切監(jiān)測HBV DNA水平及肝功能情況。對于肝炎活動或肝硬化患者，孕早期或孕中期即可開始抗病毒治療，妊娠過程及產(chǎn)后需持續(xù)治療，按慢性乙型肝炎治療指南監(jiān)測。

（3）意外妊娠：抗HBV治療過程中意外懷孕的婦女，需針對具體情況個體化處理。有兩種選擇：一種是暫時停藥，全程監(jiān)測HBV DNA和ALT水平，妊娠后期再根據(jù)具體情況決定是否抗病毒治療，適合肝炎程度輕，出現(xiàn)嚴重反彈或疾病進展危險性較小的患者；另一種是繼續(xù)全程抗病毒治療，但應改為LdT或TDF或LAM.

綜上，HBV的圍產(chǎn)期傳播是慢性HBV感染的主要原因，要減輕全球HBV負擔必須要考慮如何阻斷這一傳播方式。對于慢性HBV感染育齡期婦女這部分特殊人群，尤其是HBV DNA載量高的高風險孕婦，特定的檢測、干預及隨訪措施值得關注和探討。