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病毒性心肌炎-小兒常見病癥

【概述】病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟引起心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。以腸道病毒如柯薩基B族病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、水痘病毒、腺病毒等引起的心肌炎最多見。本病以學(xué)齡前期及學(xué)齡兒童多見,預(yù)后大多良好,除少數(shù)遷延不愈,一般均在6~12個月內(nèi)恢復(fù)。但少數(shù)可發(fā)生心力衰竭、心源性休克等。本病屬中醫(yī)“風(fēng)溫”、“心悸”、“怔仲”等范疇。

【病因病理】病因為感受風(fēng)熱邪毒,內(nèi)損于心所致。

病機則為邪毒從口鼻而入,蘊郁于肺胃,繼則邪毒由表入里,留而不去,內(nèi)舍于心,導(dǎo)致心脈痹阻,心血運行不暢,或熱毒之邪郁而化熱,灼傷營陰,以致心之氣陰兩傷。心氣不足,血行無力,血流不暢測可形成氣血瘀滯。肺失宣肅,或熱毒灼津,均可內(nèi)生痰邪。痰瘀互結(jié),氣血運行更澀滯不暢,心脈痹阻更甚。

病情嚴重時可出現(xiàn)心陽虛衰之重證醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

【診斷要點】

1.病前1~3周,有消化道或呼吸道感染史。

2.臨床表現(xiàn) 有明顯乏力,面色蒼白,多汗頭暈,心悸氣短,胸悶或心前區(qū)疼痛,四肢發(fā)冷等。嬰兒可見拒食,發(fā)紂,肢涼,凝視等。

3.心臟聽診 心率加快,心音低鈍,心尖部第一心音減弱,或呈胎音樣,有奔馬律、期前收縮、二聯(lián)律或三聯(lián)律,心尖部可有I~Ⅱ級收縮期雜音。

4.心電圖檢查 心律失常,主要導(dǎo)聯(lián)ST段可降低1波低平或倒置。X線檢查提示心臟呈球形擴大,各房室增大。

5.實驗室檢查 血沉增快,谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶及同工酶增高。早期可從鼻咽、糞便、血液、心包液中分離出病毒,恢復(fù)期血清中該病毒相應(yīng)抗體增高。

【辯證分型】

1.邪毒犯心癥狀:發(fā)熱不退,或不發(fā)熱,咽紅流涕,咳嗽有痰,或大便稀薄,肌痛肢楚,心悸氣短,胸悶胸痛,音質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù)或結(jié)代。

證候分析:風(fēng)熱邪毒客于肺衛(wèi),邪正相爭,故發(fā)熱。邪毒入里,內(nèi)舍于心,心脈受損,故心悸氣短,脈滑數(shù)或結(jié)代。風(fēng)邪束表,肺氣失宣,故咽紅流涕,咳嗽有痰等。肺與大腸相表里,大腸傳化失司,故大便稀薄。舌質(zhì)紅,苔黃,為邪毒已經(jīng)化熱。

2.痰瘀互阻癥狀:頭暈心悸,胸悶氣短,胸痛嘆息,時欲嘔惡,咳嗽有痰,甚至咳喘不能平臥,舌質(zhì)微紫,苔白膩,脈滑或結(jié)代。

證候分析:病情遷延,心肌受損,病及肺脾,痰濁內(nèi)生,停于心下,故咳嗽有痰,頭暈心悸,苔白膩。胸陽失于舒展,氣機不暢測胸悶氣短。氣滯血瘀,心脈痹阻,則胸痛,舌質(zhì)微紫。

3.心氣不足癥狀:心悸不安,面色欠華,頭暈?zāi)垦?,氣短乏力,動則汗出,夜寐不寧,舌少苔或呈剝苔,脈細數(shù)無力或有結(jié)代。

證候分析:病久心氣不足,心陰受損,心失所養(yǎng),故心悸不安,氣短乏力,脈細無力或結(jié)代,舌少苔或剝苔。心生血,心之氣陰不足,氣血受損,不能榮于面,灌于腦,故面色欠華,頭暈?zāi)垦!馓摫硇l(wèi)不固,故動則汗出。入夜心脈時有悸動,故夜寐不寧。

4.正虛邪戀癥狀:神疲乏力,心悸氣短,時有低熱,面黃納呆,自汗盜汗,易患感冒,舌質(zhì)偏紅,苔薄白,脈細軟,時有結(jié)代。

證候分析:正虛邪戀,故時有低熱。心氣不足,陰血已損,則心悸氣短,舌質(zhì)偏紅,脈細軟或結(jié)代。氣陰不足,固攝無力測自汗盜汗。氣虛衛(wèi)外不固,腠理空疏,易受外邪,故反復(fù)感冒。

本病嚴重時可發(fā)生心力衰竭及心源性休克,可見煩躁不安,面色蒼白,皮膚花斑,四肢冷濕及末梢紫紺,心臟擴大,并發(fā)嚴重心律紊亂,脈微細欲絕等。

中醫(yī)認為屬心陽虛弱,或心陽暴脫,宗氣大泄。此時已有危及生命之虞,臨床上必需中西醫(yī)結(jié)合,予以搶救。

【分型治療】

1.邪毒犯心治則:清熱解毒。

主方:銀翹散加減。

加減:邪熱熾盛,加生石膏30克、黃芩10克;胸悶胸痛,加瓜萎皮10克、紅花6克;脈結(jié)代,加丹參10克、五味子6克;汗多,加牡蠣30克(先煎)、碧桃干10克;舌紅苔少可加麥冬10克、玄參10克。

主方分析:本方清熱解毒,解表利咽,為治療病毒性心肌炎急性期最基本方劑之一,此時邪毒已損心脈,故在清解疏邪同時,注意加強清熱、養(yǎng)陰、活血,以護心復(fù)脈。若邪毒熾盛,表證不顯,應(yīng)及時應(yīng)用清氣分的竹葉石膏湯或涼營血的清營湯、清瘟敗毒飲等。

處方舉例:銀花10克 連翹10克 竹葉6克 荊芥10克 薄荷6克(后下)板藍根30克 苦參10克丹參10克 生地10克 生甘草6克2.疲瘀互阻治則;化痰泄?jié)?,活血化瘀?

主方:瓜萎薤白半夏湯、失笑散加減。

加減:胸悶胸痛,加丹參10克、紅花6克;大便秘結(jié),加生大黃10克(后下)、生山桅10克;痰吐色黃而粘,加黃芩10克、陳膽星10克;汗多者,加龍骨30克(先煎)、牡蠣30克(先煎)。

主方分析:瓜萎薤白半夏湯為《金匿要略》方,用治痰濁等陰邪凝結(jié)所致的胸痹證,方中瓜萎清肺化痰、利氣寬胸,薤白通陽散結(jié)、寬胸止痛,半夏可化痰燥濕。失笑散為活血化瘀止痛之劑,方中蒲黃祛瘀止血,五靈脂活血化瘀。

處方舉例:瓜萎皮10克 薤白頭10克 半夏10克 丹參10克 參三七10克 郁金10克 黃連3克牡蠣30克(先煎)生山桅10克 炙甘草6克3.心氣不足治則:益氣養(yǎng)心。

主方:炙甘草湯加減。

加減:胸悶者,加郁金10克、枳殼6克;口干引飲,加天花粉10克、石斛10克;肢冷畏寒,加黃芪10克、細辛3克。

主方分析:本方益氣養(yǎng)血,滋陰復(fù)脈。方中以炙甘草為主藥甘溫益氣,緩急養(yǎng)心,人參、大棗益氣補脾,生地黃、麥冬、麻仁、阿膠滋養(yǎng)陰血,桂枝、生姜溫經(jīng)通脈。

處方舉例:炙甘草10克 黨參10克 黃芪10克 桂枝10克 五味子6克 麥冬10克 生地10克 阿膠10克(烊沖)紅棗5枚 龍齒30克(先煎)

4.正虛邪戀治則:扶正祛邪。

主方:黃芪桂枝五物湯加減。

加減:心悸氣短,加龍齒30克(先煎)、五味子6克;低熱,加地骨皮10克、銀柴胡10克;夜寐不寧,加棗仁10克、合歡皮10克;易感冒,加太子參10克、白術(shù)10克、板藍根15克。

主方分析:本方為溫中補氣之要方。方中黃芪益氣固表,桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)、溫通心陽,生姜、大棗溫中補虛。

處方舉例:黃芪10克 桂枝10克 白芍10克 紅棗5枚 太子參10克 白術(shù)10克 防風(fēng)10克 龍齒30克(先煎)棗仁10克 炙甘草6克急性期邪毒犯心,嚴重者導(dǎo)致心陽虛弱之重癥,已屬心陽暴脫,宗氣將泄,急需中西醫(yī)結(jié)合救治。中醫(yī)可用獨參湯頻頻灌服,或煎服參附湯、參附龍牡救逆湯,并可加入五加皮、萬年青等中藥強心利尿,并靜脈滴注丹參注射液,以活血化瘀。

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