腦電圖在預(yù)測昏迷患者預(yù)后中的應(yīng)用進(jìn)展：

一、腦電圖分級

1.腦電圖分級的發(fā)展：

腦電圖分級最早是在1965年由Hockaday等首次提出，此后又出現(xiàn)Lavizzari分級標(biāo)準(zhǔn)。并應(yīng)用于408例昏迷患者，取得了較好的效果（腦電圖的分級越高，患者預(yù)后越差）。1年后，腦電圖反應(yīng)性被首次引入分級標(biāo)準(zhǔn)中，并得到了Gutling等的研究證實，即腦電圖反應(yīng)性與預(yù)后關(guān)系顯著。1997年Young等對分級進(jìn)行了進(jìn)一步的修改，并通過臨床試驗比較此方法與Synek分級標(biāo)準(zhǔn)的一致性，結(jié)果表明Young分級標(biāo)準(zhǔn)對昏迷患者預(yù)后的預(yù)測可行性更高。1991年Rae-Grant等采用二分法變量對腦電圖進(jìn)行評估，其特點是對腦電圖變化的各種特征進(jìn)行綜合測定和分析。近幾年對患者入院時的GCS評分、Synek分級和Young分級在預(yù)測腦缺氧和腦損傷后昏迷患者的預(yù)后中進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，后者的預(yù)測價值比前兩者高。研究還發(fā)現(xiàn)腦電圖的動態(tài)變化對于預(yù)測預(yù)后有很大幫助，即在腦電圖動態(tài)監(jiān)測過程中隨著腦電圖Young分級的增高，預(yù)后越差。

2.腦電圖反應(yīng)性：

腦電圖反應(yīng)性即在腦電圖描記過程中給予外界刺激后觀察腦電圖有無背景改變。王琳等將腦電圖反應(yīng)性與GCS-匹茲堡昏迷評分（GCS-P）對于急性重癥腦血管病昏迷患者預(yù)后的預(yù)測作用進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，腦電圖反應(yīng)性預(yù)測準(zhǔn)確率明顯高于GCS-P評分，尤其是生存預(yù)測準(zhǔn)確率：且兩者聯(lián)合預(yù)測較單純腦電圖反應(yīng)性預(yù)測準(zhǔn)確率沒有明顯提高。腦電圖反應(yīng)性對急性重型腦損傷患者預(yù)后預(yù)測作用的研究顯示，腦電圖反應(yīng)性預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均顯著高于GCS評分。同時有學(xué)者將腦電圖反應(yīng)性對心臟停搏后幸存昏迷患者（行或未行低溫治療）預(yù)后的預(yù)測作用進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué).教育網(wǎng)編輯整理。其預(yù)測的敏感度和特異度均較高，且腦電圖無反應(yīng)性在預(yù)測死亡時的假陽性率為0.07％，將其認(rèn)定為病死率的獨立預(yù)測因子。腦電圖反應(yīng)性預(yù)測重型顱腦外傷性昏迷患者預(yù)后的研究顯示，其預(yù)測準(zhǔn)確率顯著高于腦電圖分型、GCS評分。可見昏迷患者腦電圖無反應(yīng)性則預(yù)后差，而有反應(yīng)性則預(yù)后良好，且靈敏度、特異度都較高，假陽性率非常低。這是因為腦電圖反應(yīng)性是通過腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上傳。后者與意識狀態(tài)存在直接相關(guān)性，腦電圖反應(yīng)性的存在表明腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能相對保留。為昏迷患者日后意識恢復(fù)提供了解剖學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

二、腦電圖模式/表現(xiàn)類型

腦電圖模式可分為慢波增多模式、無δ波的區(qū)域性減弱（RAWOD）模式、α昏迷模式、β昏迷模式、紡錘昏迷模式、癲癇樣活動、爆發(fā)一抑制模式、全面抑制模式、低電壓模式、電靜息模式等。目前發(fā)現(xiàn)RAWOD模式只在急性大面積腦梗死和一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病中有預(yù)測預(yù)后的作用，在其他昏迷的腦電圖中未見有關(guān)此模式的報道，故不再詳述。其他模式則可見于各種昏迷患者的腦電圖。

1.心臟驟停后昏迷患者的腦電圖模式：Chen等的研究顯示在心臟驟停后昏迷患者中，34例腦電圖呈全面抑制模式、無反應(yīng)性α/θ模式、癲癇樣活動模式或爆發(fā)-抑制模式的患者中只有2例預(yù)后良好，其余患者都是死亡或持續(xù)植物狀態(tài)。隨后Zandbergen等的研究發(fā)現(xiàn)電靜息模式的患者預(yù)后也較差，幾乎全部昏迷或呈植物狀態(tài)，爆發(fā)一抑制的33例患者中只有3例患者恢復(fù)意識。近年不斷有研究顯示心臟驟停后昏迷患者的腦電圖呈爆發(fā)-抑制模式、電靜息模式、癲癇持續(xù)狀態(tài)及廣泛抑制模式的患者預(yù)后以死亡和植物狀態(tài)為主，并且最高的假陽性率為8％。近年對心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）后昏迷且處于低溫治療期的患者行腦電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，呈爆發(fā)-抑制模式、癲癇樣活動或癲癇樣放電模式的患者幾乎都在住院期間死亡。另有研究通過對心臟驟停引起缺氧后昏迷并伴有癲癇持續(xù)狀態(tài)而預(yù)后良好的6例病例的分析發(fā)現(xiàn)，雖有癲癇持續(xù)狀態(tài)含非抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)。但同時存在腦干反射和體感誘發(fā)電位及腦電圖反應(yīng)性時，對患者的癲癇持續(xù)狀態(tài)給予治療后會有較好的預(yù)后。同時Fugate等的研究發(fā)現(xiàn)處于電靜息模式及腦電圖元反應(yīng)性的患者也都在住院期間死亡。隨后有研究顯示在CPR后低溫治療期間腦電圖呈短暫癲癇樣活動的61例患者中，均無意識恢復(fù)，或死亡，或昏迷，或持續(xù)植物狀態(tài)。

2.創(chuàng)傷性腦損傷后昏迷患者的腦電圖模式：對創(chuàng)傷性腦損傷昏迷患者行持續(xù)腦電圖監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)大都出現(xiàn)在重型創(chuàng)傷性腦損傷患者中，并且與預(yù)后有聯(lián)系。而在中至重度創(chuàng)傷性腦損傷研究中，接受持續(xù)腦電圖監(jiān)測的94例中有21例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，而出現(xiàn)持續(xù)癲癇狀態(tài)的患者死亡率為100％。近幾年有研究發(fā)現(xiàn)在伴有癲癇的創(chuàng)傷性腦損傷患者中海馬的萎縮更明顯，并且萎縮最明顯的是癲癇灶同側(cè)的海馬。另有研究認(rèn)為創(chuàng)傷性腦損傷后癲癇與腦代謝率、腦血流量和腦容量的增加，以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

此外有研究將腦電圖模式與Young分級結(jié)合后，對Young分級進(jìn)行修改得出新分級（表3），并證實在大腦半球大面積腦梗死預(yù)后預(yù)測方面，此分級勝過現(xiàn)有任何腦電圖分級

綜上，腦電圖監(jiān)測呈癲癇樣活動、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低電壓、電靜息、全面抑制或爆發(fā)一抑制等模式的昏迷患者預(yù)后較差；當(dāng)腦電圖模式結(jié)合腦電圖反應(yīng)性時預(yù)測價值更高。

三、量化腦電圖

常規(guī)腦電圖一直沿用目測分析法，這種分析方法無法提取腦電活動中所包含的豐富特征和信息，且難以滿足臨床和研究的需要，結(jié)果中還會有分析者的主觀成分。因此就出現(xiàn)了定量分析腦電圖（也稱量化腦電圖）是指將原始腦電圖通過各種技術(shù)轉(zhuǎn)換后，突出在目測原始腦電圖時難以發(fā)現(xiàn)的某些特征，其結(jié)果表現(xiàn)為數(shù)值結(jié)果、統(tǒng)計表或統(tǒng)計圖表。常用的量化腦電圖有振幅整合腦電圖famplitude-integratedelectroencephalogram，aEEG、頻譜邊緣頻率（SEF）、腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）、總功率（total power，TP）、波段功率、壓縮功率譜陣（compressed spectral array，CSA）、爆發(fā)-抑制比（burst-suppressionratio，BSR）等。

1.BIS：BIS是指測定腦電圖線性成分（頻率和功率），分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），選出代表不同水平的腦電信號，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為量化指標(biāo)。SEF及BIS近十余年開始應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)特別是神經(jīng)監(jiān)測方面。Paul等研究發(fā)現(xiàn)BIS值與GCS評分等多種神經(jīng)功能評分有明顯相關(guān)性醫(yī)學(xué).教育網(wǎng)編輯整理。Dunham等研究各種病因所致的嚴(yán)重顱腦損傷患者后發(fā)現(xiàn)，大部分生存及預(yù)后良好者有較高BIS值，死亡及預(yù)后不良者BIS值較低。提示BIS可能與腦損傷的預(yù)后有一定相關(guān)性。隨后Stammet等研究CPR術(shù)后昏迷患者顯示：BIS為O時，100％預(yù)后不良。國內(nèi)對急性腦損傷昏迷患者預(yù)后的研究顯示患者BIS的最小值、平均值、最大值顯著高于死亡患者，且其與GCS評分呈正相關(guān)。不同昏迷水平其BIS平均值不同，且其BIS值與GCS值也有顯著相關(guān)性。也有研究顯示直接腦損傷患者的BIS平均值和GCS值顯著低于間接腦損傷患者，并且BIS32.5的患者中死亡率、NSE和S100蛋白水平都明顯低于BIS≤32.5的患者。

2.aEEG：a腦電圖主要是通過計算機(jī)處理原始腦電圖的波幅，使其代表了整個腦電圖背景活動電壓改變的信號。a腦電圖軌跡反應(yīng)了腦電圖信號的振幅從最大到最小的變異，可通過測量確定腦電圖振幅的大小。近年來a腦電圖在成人患者中的應(yīng)用越來越多。Rundgren等發(fā)現(xiàn)心臟驟停后行低溫治療的昏迷患者在體溫正常時，意識恢復(fù)患者的a腦電圖與其余患者有區(qū)別。Tian等在研究a腦電圖對成人缺血缺氧性腦病的預(yù)后預(yù)測作用時將a腦電圖分為3級，發(fā)現(xiàn)分級越差短期預(yù)后不良的可能性越大，并提出a腦電圖是缺血缺氧性腦病昏迷患者短期預(yù)后的可靠預(yù)測因素。

3.TP：TP指不同波段腦電波的絕對功率譜之和，在腦電功率譜中表現(xiàn)為曲線下面積。95％SEF是指總功率譜的95％時的最高邊界的頻率。它將功率譜及頻率2個因素相結(jié)合得出一個數(shù)值。Schnakers等分析TP、95％SEF與意識程度的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)，95％SEF越大，其意識障礙程度越輕。而不同意識狀態(tài)患者的TP未見明顯差異。另有研究顯示，嚴(yán)重顱腦損傷患者中意識恢復(fù)及未恢復(fù)組之間的95％SEF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其不能用于預(yù)測意識障礙患者的預(yù)后。近年來有關(guān)于相對功率（δ+θ/α+β）對昏迷患者預(yù)后預(yù)測的研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后為清醒的患者其相對功率與GCS呈負(fù)相關(guān)，相對功率值越大慢波就越多。

綜上所述，腦電圖對昏迷患者的預(yù)后有預(yù)測價值，腦電圖分級和腦電圖模式比較直接，不需要對腦電圖進(jìn)行處理，但是這種目測分析的方法無法提取腦電活動中所包含的豐富特征和信息，且分析結(jié)果中會有分析者的主觀成分，而量化腦電圖可以避免此問題。而三者的共同特點是可以在神經(jīng)功能紊亂的可逆期內(nèi)提供有效信息，及早發(fā)現(xiàn)腦損傷，以及確定非驚厥性癲癇發(fā)作、非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，幫助臨床醫(yī)生及時干預(yù)、阻止持續(xù)的腦損害以及指導(dǎo)癲癇的藥物治療。而且腦電圖對于預(yù)測昏迷患者預(yù)后而言有連續(xù)床旁監(jiān)測、便宜、方便且準(zhǔn)確性較高等特點，使得腦電圖監(jiān)測可以成為腦損傷昏迷患者的常規(guī)監(jiān)測技術(shù)和手段，為腦損傷嚴(yán)重程度、短暫和長久昏迷判斷、短期和長期預(yù)后、治療及醫(yī)療決策提供更有價值的信息。