病例分析-實(shí)戰(zhàn)模擬14
男性，25歲。發(fā)熱、全身酸痛伴咳嗽1周，加重伴乏力、皮膚黏膜出血3天。
患者1周前無明顯誘因開始發(fā)熱，伴全身酸痛、輕度咳嗽，無痰，最高體溫38.2℃，無寒戰(zhàn)，曾在當(dāng)?shù)鼗?yàn)血常規(guī)異常（具體不詳），予“感冒藥”等治療無效。3天來上述癥狀加重伴乏力，有兩次鼻出血和刷牙時(shí)牙齦出血。發(fā)病以來進(jìn)食減少，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無結(jié)核和肝炎病史，無藥物過敏史，無遺傳病家族史。
查體：T38.7℃，P105次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，輕度貧血貌，前胸和四肢皮膚有出血點(diǎn)，兩側(cè)頸部和右腹股溝區(qū)均可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大為2.5cm×2.0cm，均活動(dòng)好，無壓痛，鞏膜無黃染，口唇稍蒼白，甲狀腺不大。胸骨壓痛（+），雙肺叩診清音，左下肺可聞及少許濕性啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，腹平軟，無壓痛，肝肋下1.5cm，脾肋下1cm，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb80g/L，RBC2.7×1012/L，WBC1.5×109/L，分類見原始細(xì)胞0.28，POX（或MPO）染色（-），PLT20×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.001。尿常規(guī)（-）。
評分標(biāo)準(zhǔn)
一、初步診斷（4分）
1.急性淋巴細(xì)胞白血?。▋H答“急性白血病”得2分）。（3分）
2.左下肺炎（僅答“肺炎”或“肺感染”得0.5分）。（1分）
二、診斷依據(jù)（5分）
1.急性淋巴細(xì)胞白血病
（1）青年男性，急性病程，有感染（發(fā)熱，咳嗽）、出血（鼻出血和牙齦出血）、貧血（乏力）癥狀。（1分）
（2）貧血貌，前胸和四肢皮膚有出血點(diǎn)，多處淺表淋巴結(jié)腫大，無壓痛，口唇蒼白，胸骨壓痛（+），肝脾大。（1分）
（3）血常規(guī)示全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減低。（0.5分）
（4）血白細(xì)胞分類見較多原始細(xì)胞，POX（或MPO）染色（-）。（1.5分）
2.左下肺炎
（1）急性起病，發(fā)熱、咳嗽。（0.5分）
（2）T38.7℃，左下肺可聞及濕性啰音。（0.5分）
三、鑒別診斷（3分）
1.急性白血病類型鑒別。（1分）
2.再生障礙性貧血。（1分）
3.骨髓增生異常綜合征。（1分）
四、進(jìn)一步檢查（5分）
1.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和組織化學(xué)染色檢查（僅答“骨穿”得0.5分）。（1.5分）
2.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)（流式細(xì)胞術(shù)）檢查。（1分）
3.染色體核分子生物學(xué)檢查。（0.5分）
4.胸部X線片。（1分）
5.腹部B超。（0.5分）
6.血生化、凝血功能。（0.5分）
五、治療原則（5分）
1.成分輸血，防治高尿酸、加強(qiáng)營養(yǎng)。（1分）
2.消毒隔離，抗菌藥物控制感染。（1分）
3.首選DVLP方案化療。（1.5分）
4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治。（0.5分）
5.符合條件者可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。（1分）
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