2021臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析2：急性腸梗阻

2021-06-15 10:42 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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女性，35歲。腹痛、腹脹、嘔吐，無(wú)排便、排氣1天。
患者于1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，呈絞痛，以右下腹為重，同時(shí)感腹脹，無(wú)肛門排便、排氣。腹痛逐漸加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物初為胃液及膽汁，以后嘔吐物有糞臭味。共嘔吐5~6次，量為1000~1500ml，尿量約500ml/天，對(duì)癥治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。2年前曾因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)。
查體：T 37℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。急性病容，神志清，全身皮膚未見(jiàn)黃染，皮膚黏膜干燥，彈性稍差。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率102次/分，律齊，腹膨隆，右下腹有手術(shù)瘢痕，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹深壓痛，無(wú)肌緊張，未觸及明確腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進(jìn)。直腸指診：腔內(nèi)空虛，未觸及明確腫物，指套無(wú)血跡。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 160g/L，WBC 11.5×10⁹/L，N 0.72，PLT 210×10⁹/L。血K+ 3.0mmol/L，血Na⁺ 135mmol/L，血Cl^- 105mmol/L。
立位腹部X線平片如下圖。
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分22分）
一、初步診斷（5分）
1.急性腸梗阻。機(jī)械性、完全性、單純性低位小腸梗阻。（答對(duì)2項(xiàng)即得1分）（2.5分）
2.低鉀血癥。（2分）
3.闌尾切除術(shù)后。（0.5分）
二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）
1.急性腸梗阻
（1）腹部手術(shù)史。（1分）
（2）腹痛、腹脹、嘔吐，無(wú)排便、排氣1天，嘔吐物有糞臭味。（1分）
（3）腹部膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)。（1分）
（4）立位腹部X線平片可見(jiàn)多個(gè)氣液平面。（1分）
2.低鉀血癥：實(shí)驗(yàn)室檢查血K+ 3.0mmol/L。（0.5分）
3.闌尾切除術(shù)后：2年前曾因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)。（0.5分）
三、鑒別診斷（3分）
1.腸道腫瘤。（2分）
2.動(dòng)力性腸梗阻。（1分）
四、進(jìn)一步檢查（3分）
1.尿常規(guī)檢查。（1分）
2.腹部B超。（1分）
3.腫瘤標(biāo)志物檢查。（0.5分）
4.肝、腎功能檢查，復(fù)查血電解質(zhì)。（0.5分）
五、治療原則（6分）
1.禁食、留置胃管持續(xù)胃腸減壓。（2分）
2.維持水容量和水、電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)鉀。（2分）
3.保守治療無(wú)效則手術(shù)治療。（1分）
4.酌情抗感染治療。（1分）