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12月31日 14:00-18:00
詳情時間待定
詳情2021年臨床助理醫(yī)師考試:異位妊娠臨床表現(xiàn),相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復習有所幫助。
第四節(jié) 異位妊娠
受精卵于子宮體腔以外著床時,稱為異位妊娠。以輸卵管妊娠為最常見(占異位妊娠的95%左右)。輸卵管妊娠又以壺腹部最多,約占78%,其次為峽部、傘部及間質(zhì)部妊娠。
一、病因
(一)輸卵管炎癥
是異位妊娠的主要病因,包括輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。
(二)輸卵管手術(shù)或妊娠史
(三)輸卵管發(fā)育不良或功能異常
(四)避孕失敗
宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗、口服緊急避孕藥失敗,發(fā)生異位妊娠的風險大。
(五)輔助生殖技術(shù)
(六)其他
如輸卵管周圍腫瘤壓迫輸卵管,影響輸卵管管腔的通暢,使受精卵運行受阻。
二、病理
(一)輸卵管妊娠與結(jié)局
1.輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見于輸卵管壺腹部妊娠,發(fā)病多在妊娠8~12周。
2.輸卵管妊娠破裂 多見于輸卵管峽部妊娠,發(fā)病常在妊娠6周左右。
輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見,但后果嚴重,幾乎全為輸卵管妊娠破裂。常發(fā)生在12~16周,短時間內(nèi)導致失血性休克。
3.繼發(fā)性腹腔妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后,偶有囊胚落入腹腔重新種植而獲得營養(yǎng),可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。
4.陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,及長期反復內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散,血腫機化變硬并與周圍組織粘連,臨床上稱為陳舊性宮外孕。
(二)子宮的變化
1.若異位胚胎還存活 子宮增大變軟,子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(同正常妊娠)。
2.胚胎受損或死亡 滋養(yǎng)細胞活力消失,hCG下降,蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血,甚至隨陰道流血可排出三角形蛻膜管形。但排出的組織不見絨毛,鏡下無滋養(yǎng)細胞。
3.若胚胎死亡已久 子宮內(nèi)膜可呈增生期改變,有時可見Arias-Stella(A-S)反應,對診斷有一定價值,但并非輸卵管妊娠時所特有。
【敲黑板】
輸卵管妊娠流產(chǎn)——發(fā)生時間晚(8~12周),腹痛較輕、出血較少,可不發(fā)生休克;
輸卵管妊娠破裂——發(fā)生時間早(6周左右),腹痛劇烈、出血量多,可發(fā)生休克。
三、臨床表現(xiàn)
輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn),與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時間長短等有關(guān)。
(一)停經(jīng)
多有停經(jīng)史6~8周,少數(shù)患者可無停經(jīng)史。
(二)腹痛
腹痛是患者就診的主要癥狀,一開始可為隱痛或酸脹感,當輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時為下腹部撕裂樣痛。
(三)陰道流血
量少,一般不超過月經(jīng)量,是子宮蛻膜剝離所致。
(四)暈厥與休克
腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克,與陰道流血量不成比例。
(五)下腹部包塊
血液凝固與周圍組織或器官粘連形成包塊。
(六)腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)
呈貧血貌,可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。下腹有明顯壓痛及反跳痛,尤以患側(cè)為著,叩診有移動性濁音。
(七)盆腔檢查特征性體征
1.子宮變大變軟,可觸及脹大的輸卵管及壓痛。
2.腹腔內(nèi)出血者,血液易積聚于直腸子宮陷凹,陰道后穹隆飽滿。
3.將宮頸輕輕上抬或向左右擺動時,因加重對腹膜的刺激而產(chǎn)生疼痛,稱為宮頸舉痛或搖擺痛。
4.出血量多時,檢查子宮有漂浮感。
5.一側(cè)或其后方可觸及腫塊,其大小、形狀、質(zhì)地常有變化,邊界多不清楚,觸痛明顯。
四、診斷
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后,多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn),不難診斷。但輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時,臨床表現(xiàn)不明顯,診斷困難,輔助檢查有助于明確診斷。
【經(jīng)典例題1】
關(guān)于輸卵管妊娠的診斷哪項是錯誤的
A.有時沒有停經(jīng)史診斷仍可成立
B.因為陰道出血量大,可導致出血性休克
C.陰道有蛻膜管型排出有助診斷
D.輸卵管妊娠破裂常有暈厥與休克
E.盆腔檢查時宮頸可有舉痛
【參考答案】 1.B
五、鑒別診斷
輸卵管妊娠應與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別。
六、處理
(一)藥物治療
常用藥物:甲氨蝶呤,殺胚迅速,療效確切。
適應證:①無藥物治療的禁忌證;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm;④血β-hCG<2000IU/L;⑤無明顯內(nèi)出血。
(二)手術(shù)治療
手術(shù)適用于:①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者;②期待療法或藥物治療禁忌證者;③異位妊娠有進展者(如血β-hCG處于高水平,附近區(qū)大包塊等);④隨診不可靠者;⑤診斷不明確者。
手術(shù)分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管,根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。術(shù)式選擇:
1.保守手術(shù) 適用于有生育要求的年輕婦女,特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。術(shù)后血hCG升高或術(shù)后12日血hCG未下降至術(shù)前的10%以下,警惕異位妊娠。
2.根治手術(shù) 適用于無生育要求的輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。
【敲黑板】
還沒發(fā)生急腹癥呢——腹腔鏡手術(shù)、藥物治療;
已經(jīng)發(fā)生急腹癥了——開腹手術(shù)。
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