2021年臨床助理醫(yī)師婦兒精華版：子宮內(nèi)膜異位癥

2021-04-20 12:32 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病　　第一節(jié)　子宮內(nèi)膜異位癥

一、概念

當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的其他部位時(shí)，稱子宮內(nèi)膜異位癥。異位子宮內(nèi)膜可以侵襲全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，其中以侵犯卵巢、直腸子宮陷凹及宮骶韌帶等部位最常見。

該病臨床表現(xiàn)多種多樣，組織學(xué)上雖然是良性，但卻有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為，是生育年齡婦女最常見的疾病之一。

內(nèi)異癥是激素依賴型疾病，在自然絕經(jīng)或人工絕經(jīng)（如：手術(shù)切除卵巢、放射線照射等）后，異位內(nèi)膜可逐漸萎縮、消失；妊娠或藥物暫時(shí)抑制卵巢功能，可阻止疾病的進(jìn)展。

二、病因

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。主要學(xué)說有：子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、免疫學(xué)說、內(nèi)分泌學(xué)說、遺傳學(xué)說、血源-淋巴性散播學(xué)說、醫(yī)源性散播學(xué)說、環(huán)境學(xué)說、在位子宮內(nèi)膜決定論學(xué)說等。

三、病理

子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。

（一）巨檢

1.卵巢內(nèi)異癥　是子宮內(nèi)膜異位癥最多見部位，約80%患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時(shí)波及者約為50%。病變早期在卵巢表面及皮層中可見紫藍(lán)色斑點(diǎn)或數(shù)毫米的小囊，隨后因反復(fù)周期性出血，逐漸形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫表面呈灰藍(lán)色，大小不一，多在5cm左右，大至10～20cm，內(nèi)含暗褐色黏稠狀陳舊血液，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。囊腫在月經(jīng)期內(nèi)出血量增多，腔內(nèi)壓力加大，易反復(fù)破裂造成卵巢與鄰近子宮后壁、闊韌帶后葉及側(cè)盆壁等粘連，致使卵巢固定在盆腔內(nèi)，活動(dòng)度差。

2.子宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段內(nèi)異癥　因處于盆腔后部最低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片接觸機(jī)會最多，也是內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。隨病情進(jìn)展，子宮后壁和直腸前壁粘連，子宮直腸陷凹變淺或消失。

3.盆腔腹膜內(nèi)異癥　亦是內(nèi)異癥多發(fā)性部位，典型病灶呈紫色、藍(lán)色或黑色結(jié)節(jié)。

4.輸卵管內(nèi)異癥　一般直接累及者較少見，偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。

5.子宮頸內(nèi)異癥　內(nèi)膜異位累及宮頸者較少。病灶可位于表淺的黏膜或深部間質(zhì)內(nèi)。

6.其他部位內(nèi)異癥　闌尾、膀胱、直腸的異位病灶呈紫藍(lán)色、紅色或棕色的小點(diǎn)狀或片狀病損改變。

（二）鏡檢

典型的異位內(nèi)膜組織在顯微鏡下可見到子宮內(nèi)膜上皮、腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血等。異位內(nèi)膜極少惡變。

【經(jīng)典例題1】

最常見的子宮內(nèi)膜異位癥病灶部位在

A.宮底韌帶

B.直腸子宮陷凹

C.子宮肌層

D.卵巢

E.宮頸

【參考答案】 1.D

四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

臨床表現(xiàn)因人而異，因病變部位不同而不同，但都與月經(jīng)周期密切相關(guān)。部分患者可無明顯不適。

1.痛經(jīng)和慢性盆腔痛　疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀，其典型表現(xiàn)是繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進(jìn)行性加重。子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿。常于月經(jīng)來潮前1～2日開始出現(xiàn)，經(jīng)期第1日最劇烈，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時(shí)消失。疼痛嚴(yán)重程度與病灶大小不一定成正比。

2.月經(jīng)失調(diào)　表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，少數(shù)出現(xiàn)經(jīng)前點(diǎn)滴出血。

3.不孕　內(nèi)異癥患者的不孕率高達(dá)40%～50%，而30%的不孕癥患者合并內(nèi)異癥。

4.性交痛　異位的子宮內(nèi)膜使周圍的組織充血腫脹、纖維化粘連，等性交時(shí)由于碰撞，使子宮收縮向上提升而發(fā)生疼痛，以經(jīng)前期最明顯。

5.其他特殊癥狀　任何部位有異位內(nèi)膜種植生長時(shí)，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血、腫塊和相應(yīng)癥狀。

腸道子宮內(nèi)膜異位癥患者可出現(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)的腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性少量便血。

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者可在經(jīng)期出現(xiàn)尿頻、尿痛。腹壁切口或會陰異位癥可在經(jīng)期出現(xiàn)包塊劇痛，月經(jīng)干凈后緩解，包塊逐漸增大。

（二）體征

除較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可在腹部捫及囊塊和囊腫破裂時(shí)可出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查均無明顯異常。

典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥在盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹或?qū)m骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)，在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連的不活動(dòng)囊性偏實(shí)的包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)或包塊。

（三）并發(fā)癥

1.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂　卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時(shí)，陳舊的暗黑色黏稠液流入腹腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。疼痛多發(fā)生在經(jīng)期前后或性交后，其癥狀類似輸卵管妊娠破裂。

2.惡性變　惡變率為1%。

【經(jīng)典例題2】

子宮內(nèi)膜異位癥最主要的臨床特點(diǎn)是

A.月經(jīng)失調(diào)

B.不孕癥發(fā)生率高達(dá)40%

C.痛經(jīng)和持續(xù)性下腹痛

D.咯血

E.腹痛，腹瀉或便秘

【參考答案】 2.C

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.病史及臨床表現(xiàn)　大多數(shù)患者有進(jìn)行性加重的痛經(jīng)及不孕病史，育齡期婦女慢性盆腔痛應(yīng)首先考慮內(nèi)異癥。

2.輔助檢查

（1）B超檢查：是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，敏感性和特異性都在96%以上。可確定異位囊腫的位置、大小和形狀。

（2）CA125值測定：內(nèi)異癥患者CA125值可升高。CA125值的變化還可用以監(jiān)測療效與復(fù)發(fā)情況。

（3）腹腔鏡檢查：是內(nèi)異癥診斷的最佳方法（金標(biāo)準(zhǔn)），在腹腔鏡下對可疑病變進(jìn)行活檢可確診，并進(jìn)行臨床分期。

（二）鑒別診斷

應(yīng)與卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊及子宮腺肌病等鑒別。

六、治療

治療的目的主要為控制癥狀、緩解疼痛和解決生育要求。應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、部位、治療經(jīng)過而制訂個(gè)體化方案，治療分為保守性治療和根治性治療。

（一）期待治療

即隨訪觀察，并對癥處理經(jīng)期腹痛，指導(dǎo)應(yīng)用非甾體類抗炎藥（布洛芬、萘普生、吲哚美辛等）。適用于輕度內(nèi)異癥且無癥狀或癥狀輕微無生育要求的患者。期待治療期間，病情可能會進(jìn)一步發(fā)展，對年輕有生育要求者一般不用。

（二）藥物治療

又稱激素抑制治療，主要原理是造成體內(nèi)低雌激素環(huán)境，使患者形成假孕，或假絕經(jīng)，或藥物性卵巢切除狀態(tài)，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死而達(dá)到治療目的。適用于有慢性盆腔痛、痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫形成的患者。

1.假孕治療

（1）口服避孕藥：臨床上常用低劑量高效孕激素和炔雌醇的復(fù)合片，可緩解痛經(jīng)和減少經(jīng)量。一般用法是每日1片，連用6～9個(gè)月。其作用機(jī)制是降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮。長期連續(xù)服用造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱假孕療法。

（2）孕激素類：臨床上常用甲羥孕酮每日用藥，一般連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月。其作用機(jī)制是抑制垂體促性腺激素釋放并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，最初引起子宮內(nèi)膜的蛻膜化，繼而導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。

2.假絕經(jīng)療法

（1）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）：與GnRH受體親和力強(qiáng)，長期連續(xù)應(yīng)用可使垂體GnRH受體耗盡，而對垂體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，使垂體GnRH-a受體的敏感性降低，導(dǎo)致FSH、LH的分泌急劇下降，卵泡停止發(fā)育和閉經(jīng)。此療法又稱“藥物性卵巢切除”。常用藥物有亮丙瑞林和戈舍瑞林。

（2）達(dá)那唑：月經(jīng)第1日服用，持續(xù)用藥6個(gè)月。近年來已少用。

（3）孕三烯酮：月經(jīng)第1日服用，每周僅需用藥2次，持續(xù)用藥6個(gè)月。也是一種假絕經(jīng)療法。該藥與達(dá)那唑相比療效相近，但副作用較低，用藥量少、方便。

3.其他治療　他莫昔芬（雌激素受體拮抗劑）、米非司酮（孕激素受體拮抗劑）。

（三）手術(shù)治療

手術(shù)的指征：①較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；②藥物治療不能緩解的盆腔疼痛；③不孕；④生殖系統(tǒng)外內(nèi)異癥。

【腹腔鏡確診+手術(shù)清除病灶+藥物治療】是內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)治療。

1.保留生育功能手術(shù)（只切病灶）　適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。

手術(shù)切凈、去除所有可見的異位內(nèi)膜病灶，分離粘連，恢復(fù)正常解剖關(guān)系，剝除囊腫，保留正常卵巢。

2.保留卵巢功能手術(shù)（切病灶＋子宮）　指去除盆腔內(nèi)病灶，切除子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢的手術(shù)。

適用于無生育要求的45歲以下中、重度內(nèi)異癥患者。

3.根治性手術(shù)（全切）　即全子宮、雙附件及病灶切除術(shù)。

適用于45歲以上重癥患者，特別是盆腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致輸尿管壓迫或狹窄者。幾乎不復(fù)發(fā)。