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2021年臨床助理醫(yī)師考點:羊水栓塞最??颊T因

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2021年臨床助理醫(yī)師考點:羊水栓塞最??颊T因,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

  第三節(jié) 羊水栓塞

一、概念

在分娩過程中,羊水進入母體血循環(huán)引起肺動脈高壓、休克、DIC、多器官功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征稱羊水栓塞。是極嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥,發(fā)生在足月分娩的死亡率高,也可發(fā)生在早、中期妊娠流產(chǎn)中。

二、病因

羊水主要經(jīng)宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。

三、發(fā)病相關(guān)因素

(一)羊膜腔內(nèi)壓力過高

宮縮過強、強直性宮縮,致使羊膜腔壓力明顯超過靜脈壓,羊水有可能被擠入破損的微循環(huán)而進入母體血循環(huán)。

(二)血竇開放

宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂時,羊水可通過破損的血管和胎盤后血竇進入母體血循環(huán)。剖宮產(chǎn)、大月份鉗刮術(shù)時,羊水也可進入母體血循環(huán)。

(三)胎膜破裂

大部分羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后。

【敲黑板】

過強的宮縮、胎膜破裂——是羊水栓塞最主要、最常見、最??嫉恼T因。

四、病理生理

羊水進入母體血液循環(huán),可通過阻塞肺小血管,引起機體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機制異常而引起機體的一系列病理生理變化。

(一)過敏樣反應(yīng)

羊水中的抗原成分可引起Ⅰ型超敏反應(yīng)。

(二)肺動脈高壓

羊水中的有形物質(zhì)作為栓子堵塞肺動脈并刺激肺動脈痙攣,致使肺動脈高壓,進而導(dǎo)致右心衰、全心衰、休克。

(三)炎癥損傷

羊水栓塞激活炎癥介質(zhì)系統(tǒng),引起類似炎癥反應(yīng)綜合征。

(四)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

是羊水栓塞的主要表現(xiàn),也是主要致死原因。羊水中含有的大量促凝血物質(zhì),使母血中形成大量微血栓,消耗凝血因子,繼發(fā)消耗性低凝而導(dǎo)致大出血。

五、臨床表現(xiàn)

(一)典型羊水栓塞

前驅(qū)癥狀后,驟然出現(xiàn)三低(低氧血癥、低血壓、低凝血癥)為特征性表現(xiàn)。

1.前驅(qū)癥狀 30%~40%的患者會出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀,重視前驅(qū)癥狀有助于及時識別羊水栓塞。表現(xiàn)為:呼吸急促、胸痛、憋氣、寒戰(zhàn)、嗆咳、頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、麻木、針刺樣感覺、焦慮、煩躁和瀕死感、胎心減速、胎心基線變異消失等。

2.休克 心肺功能衰竭導(dǎo)致突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、心動過速、低血壓、抽搐、意識喪失或昏迷。嚴(yán)重者,產(chǎn)婦可于數(shù)分鐘內(nèi)猝死。

3.凝血功能障礙 表現(xiàn)為以子宮出血為主的全身出血傾向,所謂“七竅流血”。

4.全身各臟器受損 以急性腎衰、急性腦損傷最為常見。

(二)不典型羊水栓塞

病情發(fā)展緩慢,癥狀隱匿,缺乏急性呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀或癥狀較輕。有些患者表現(xiàn)為突然一陣嗆咳,之后緩解;或僅表現(xiàn)為一次寒戰(zhàn),幾小時后才出現(xiàn)大量陰道出血,無血凝塊,傷口滲血,并出現(xiàn)休克癥狀。僅出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸急促、抽搐、急性胎兒窘迫等。

六、診斷

(一)臨床表現(xiàn)

根據(jù)分娩及鉗刮時出現(xiàn)的上述臨床表現(xiàn),可初步診斷,并立即進行搶救。

(二)確診依據(jù)

在搶救同時應(yīng)抽取下腔靜脈血,鏡檢見到羊水有形成分可確診。

(三)輔助檢查

搶救同時可做如下檢查,以幫助診斷及觀察病情的進展情況:

1.床邊胸部X線平片 見雙肺有彌散性點片狀浸潤影,沿肺門周圍分布,伴有右心擴大。

2.床邊心電圖或心臟彩色多普勒檢查 提示右心房、右心室擴大,而左心縮小。

3.DIC有關(guān)的實驗室檢查 D-二聚體升高、魚精蛋白副凝試驗(3P)陽性等。

七、處理

一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn),應(yīng)立即給予緊急處理。

(一)吸氧

氣管插管,正壓供氧,必要時氣管切開。保證供氧可減輕肺水腫,改善腦缺氧。

(二)抗過敏

氫化可的松100~200mg快速靜脈滴注。

(三)血流動力學(xué)支持

1.維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 羊水栓塞初始階段表現(xiàn)為肺動脈高壓和右心功能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制劑兼具強心和擴張肺動脈高壓的作用,為首選。

2.解除肺動脈高壓 推薦使用磷酸二酯酶-5抑制劑、NO及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物。

3.液體管理 休克時可出現(xiàn)相對性或絕對性血容量不足,因此補充血容量很重要,需注意管理液體出入量,避免左心衰竭和肺水腫。

(四)糾正凝血功能障礙

①積極處理產(chǎn)后出血;②及時補充凝血因子;③不推薦肝素治療。

(五)全面監(jiān)測

包括血壓、呼吸、心率、中心靜脈壓、心電圖、心排出量、血氧飽和度、動脈血氣和凝血功能等。

(六)器官功能受損的對癥支持治療

保護神經(jīng)系統(tǒng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)、維持血氧飽和度等。

(七)產(chǎn)科處理

羊水栓塞發(fā)生后要立即積極搶救產(chǎn)婦生命。在第一產(chǎn)程發(fā)病,應(yīng)待產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后行剖宮產(chǎn)終止妊娠;在第二產(chǎn)程發(fā)病,應(yīng)在搶救產(chǎn)婦的同時,可及時陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩;對無法控制的產(chǎn)后出血,即使在休克狀態(tài)下亦應(yīng)在搶救休克的同時行子宮全切術(shù)。

八、預(yù)防

(一)人工破膜

應(yīng)在宮縮間隙進行,讓羊水緩慢流出。

(二)慎用縮宮素

靜脈滴注縮宮素應(yīng)避免宮縮過強,不可在強宮縮時進行人工破膜。

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