2021年臨床助理醫(yī)師考試兒科考點(diǎn)：結(jié)核性腦膜炎，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第三節(jié)　結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以?xún)?nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見(jiàn)于3歲內(nèi)嬰幼兒。

一、臨床表現(xiàn)

（一）早期（前驅(qū)期）

約1～2周，以小兒性格改變?yōu)橹鳎缟傺?、懶?dòng)、易疲勞、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘（嬰兒可為腹瀉）等。年長(zhǎng)兒可自訴頭痛，嬰兒則表現(xiàn)為皺額或凝視、嗜睡等。

（二）中期（腦膜刺激期）

約1～2周，出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期以腦膜刺激征為突出特征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布魯津斯基征陽(yáng)性。嬰幼兒首先表現(xiàn)常為前囟隆起，可有腦神經(jīng)障礙。此期可出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，最常見(jiàn)為面神經(jīng)癱瘓。

（三）晚期（昏迷期）

約1～3周，癥狀逐漸加重，由意識(shí)蒙朧、半昏迷，繼而昏迷、頻繁驚厥，最終死于腦疝。陣攣性或強(qiáng)直驚厥頻繁發(fā)作，最終因顱內(nèi)壓急劇增高致腦疝而死亡。

二、診斷

（一）病史

特別詢(xún)問(wèn)卡介苗接種史、結(jié)核接觸史、既往結(jié)核病史及近期傳染病史。

（二）臨床表現(xiàn)

如上述，眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)有助診斷。

（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)

PPD試驗(yàn)可為陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，但約50%患兒可呈假陰性結(jié)果。

（四）腦脊液檢查

腦脊液壓力增高，外觀無(wú)色透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時(shí)后有薄膜形成，涂片檢查結(jié)核菌檢出率較高。腦脊液沉淀物涂片抗酸染色鏡檢，查找到結(jié)核菌是診斷結(jié)腦可靠依據(jù)。

（五）X線(xiàn)檢查

胸片可見(jiàn)結(jié)核病改變，呈粟粒型肺結(jié)核者占48%。

（六）腦CT

掃描可見(jiàn)腦池密度增高、模糊、鈣化，腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)改變。

三、鑒別診斷

四、治療

（一）一般療法

臥床休息，加強(qiáng)五官、皮膚的護(hù)理，對(duì)昏迷患者要保證足夠熱量（鼻飼或全靜脈營(yíng)養(yǎng)）。

（二）抗結(jié)核治療

1.強(qiáng)化治療階段　聯(lián)合使用4種殺菌抗癆藥（INH、RFP、PZA及EMB），2個(gè)月。

2.鞏固治療階段　繼用INH，RFP（或EMB）。抗結(jié)核總療程不少于12個(gè)月或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)6個(gè)月。RFP（或EMB）9～12月。

（三）降低顱內(nèi)高壓

1.脫水劑　20%甘露醇，每次0.5～1g/kg，于30分鐘內(nèi)靜脈注入，4～6小時(shí)一次，2～3日后減少次數(shù)，7～10日停用。

2.利尿劑　乙酰唑胺一般于停用甘露醇前1～2天加用該藥。

3.側(cè)腦室穿刺引流　適用于急性腦積水、腦水腫，而其他降顱壓措施無(wú)效或疑有腦疝形成時(shí)。有室管膜炎時(shí)可予側(cè)腦室內(nèi)注藥。

4.腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥　根據(jù)顱內(nèi)壓情況，適當(dāng)放出一定量腦脊液以減輕顱內(nèi)壓；3歲以上每次注入INH 50mg及地塞米松2mg；3歲以下劑量減半。開(kāi)始為每日1次，1周后酌情改為隔日1次、1周2次及1周1次。10～20次為1療程。

5.腦外科手術(shù)　為徹底解決顱高壓?jiǎn)栴}，可考慮作側(cè)腦室小腦延髓池分流術(shù)。

（四）糖皮質(zhì)激素

能抑制炎癥滲出，從而降低顱內(nèi)壓，可減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀，有利于腦脊液循環(huán)，并可減少粘連，從而減輕或防止腦積水的發(fā)生。早期使用效果好，常用潑尼松，每日1～2mg/kg，1個(gè)月后逐漸減量，療程2～3個(gè)月。

（五）對(duì)癥治療

驚厥的處理：首選安定。

【敲黑板】

記憶技巧：

預(yù)防性抗結(jié)核——1種藥，異煙肼；

原發(fā)性肺結(jié)核——無(wú)癥狀：2種藥，異煙肼+利福平（乙胺丁醇）；

活動(dòng)性：3種藥，異煙肼+利福平+乙胺丁醇（吡嗪酰胺）；

結(jié)核性腦膜炎——4種藥，異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺。

【經(jīng)典例題1】

女孩，5歲。1個(gè)月來(lái)精神欠佳，食欲減退、低熱伴頭痛。1個(gè)月前曾患“麻疹”。查體：精神弱、消瘦，右眼外展受限，頸抵抗陽(yáng)性，克氏征、布氏征陽(yáng)性。PPD（-）。

（1）最可能的診斷是

A.化膿性腦膜炎

B.病毒性腦膜炎

C.結(jié)核性腦膜炎

D.隱球菌性腦膜炎

E.流行性腦脊髓膜炎

（2）抗結(jié)核治療中如使用潑尼松，其療程是

A.2～3周B.3～6周

C.6～7周D.8～12周

E.3～6個(gè)月

【參考答案】 1.C、D

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