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慢性心衰的相關(guān)內(nèi)容是臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試中心血管系統(tǒng)經(jīng)常涉及到的內(nèi)容,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理了網(wǎng)校專業(yè)師資邵啟軒老師精講的這個內(nèi)容,希望對大家有幫助!
【慢性心衰的臨床表現(xiàn)】
臨床表現(xiàn)首先需要解決的核心問題
左心衰——肺淤血or體循環(huán)淤血?
右心衰——肺淤血or體循環(huán)淤血?
重要結(jié)論的啟示
左心衰
1.不同程度的呼吸困難:關(guān)鍵詞:肺淤血
(1)勞力性呼吸困難:左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀;
【例題】左心功能不全最早和最常見的癥狀是
A.咳嗽,咳白色泡沫樣痰
B.勞力性呼吸困難
C.氣短,咳粉紅色泡沫樣痰
D.心悸,乏力
E.少尿
『正確答案』B
【例題】左心衰竭與支氣管哮喘的主要鑒別點為
A.夜間呼吸困難
B.伴咳嗽
C.咳白色泡沫樣痰
D.坐起時能夠緩解呼吸困難
E.肺部干、濕性啰音
『正確答案』D
(3)夜間陣發(fā)性呼吸困難
(夜間:入睡后迷走神經(jīng)緊張性增高,小支氣管收縮)
(4)急性肺水腫:
左心衰竭呼吸困難最嚴重的形式。
2.咳嗽,咳痰,咯血
(急性左心衰出現(xiàn)粉紅色泡沫痰)
急性左心衰—肺水腫——粉紅色泡沫樣痰
【例題】對急性肺水腫診斷幫助較大的是
A.氣促、發(fā)紺、煩躁不安
B.肺動脈瓣第二音亢進
C.心尖區(qū)有奔馬律
D.咯粉紅色泡沫樣痰
E.肺部有哮鳴音
『正確答案』D
3.乏力、頭暈
4.少尿及腎功能損害
關(guān)鍵詞:心排出量減低
【例題】某患者,50歲,肺循環(huán)淤血、肺水腫和組織灌注不足,最可能是哪種心功能不全
A.右心衰
B.全心衰
C.左心衰
D.低排血量型心力衰竭
E.高排血量型心力衰竭
『正確答案』C
體征
1.肺部濕啰音;
2.心臟體征
心臟擴大,心尖部舒張期奔馬律,交替脈等。
【例題】提示左心衰竭最有診斷意義的體征是
A.左心擴大
B.心尖區(qū)聽到舒張期奔馬律
C.心率增快
D.心臟有雜音
E.肺部聞及哮鳴音
『正確答案』B
【右心衰 】 癥狀:腹脹、食欲不振、惡心嘔吐。
核心詞—體循環(huán)淤血
右心衰
核心詞—體循環(huán)淤血
體征:
水腫—低位
積液—胸腹腔(晚期)
頸靜脈怒張—早期表現(xiàn);
肝頸靜脈回流征陽性——具特征性;
肝大。
【例題】核心詞—體循環(huán)淤血
心力衰竭患者水腫通常首先出現(xiàn)在
A.眼瞼
B.雙手
C.顏面
D.身體最低部位
E.腹部
『正確答案』D
【例題】右心衰竭時較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是
A.上腹脹滿
B.頸靜脈充盈和怒張
C.肝大
D.對稱性下肢凹陷性水腫
E.腹腔積液
『正確答案』B
【例題】右心衰竭時引起淤血的主要器官是
A.肺、肝、腎及胃腸道
B.肝、脾及胃腸道
C.腎、肺及胃腸道
D.肺、腦、肝、脾等
E.腦、肺及胃腸道
『正確答案』B
【例題】男性,20歲?;顒雍笮募職饧?月。檢查發(fā)現(xiàn)肝大,質(zhì)地中等,表面平滑,有壓痛,腹部移動性濁音陽性,下肢壓陷性水腫。最可能的診斷是
A.肝硬化腹水
B.肝癌伴腹水
C.肝結(jié)核伴結(jié)核性腹膜炎
D.腎病綜合征伴腹水
E.右心衰竭、肝淤血伴腹水
『正確答案』E
【全心衰竭】
左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時存在。
【例題】男,72歲。10年前因急性心肌梗死住院。5年前出現(xiàn)活動后氣短,夜間憋醒。近1年雙下肢水腫、少尿。查體:頸靜脈怒張,雙下肺可聞及細濕啰音。心界向兩側(cè)擴大,心率110次/分,肝肋下3cm,質(zhì)中,壓痛(+),雙下肢水腫。該患者最可能的診斷為
A.左心衰竭
B.右心衰竭
C.心功能Ⅲ級(Killip分級)
D.心功能四級(NYHA分級)
E.全心衰竭
『正確答案』E
全心衰特別注意:
左心衰后右心衰→右心排血少→肺動脈血少→肺淤血少→呼吸困難減輕。
呼吸困難減輕
【例題】一風濕性二尖瓣狹窄患者,近1月呼吸困難不能平臥,間斷自服氨茶堿,近日呼吸困難較前減輕,但自覺上腹部脹滿,出現(xiàn)頸靜脈怒張,肝臟腫大,下肢水腫,心率124次/分,該患者呼吸困難減輕的最主要原因是
A.氨茶堿治療有效
B.二尖瓣狹窄的程度減輕
C.在原有左心衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生了右心衰竭
D.合并了二尖瓣關(guān)閉不全
E.合并了主動脈瓣病變
『正確答案』C
輔助檢查
超聲心動圖
考點小結(jié):
a.心臟功能最常用的檢查方法
b.正常EF>50%
【例題】診斷心衰首選的檢查
A.X線胸片
B.超聲心動圖
C.左心室造影
D.運動負荷試驗
E.心電圖
『正確答案』B
BNP測定
有助于診斷
血漿腦鈉肽(BNP)
BNP測定有助于心衰診斷和預(yù)后判斷,對未經(jīng)治療的患者,如NT-proBNP<125pg/ml或BNP<35pg/ml,則可排除慢性心力衰竭的診斷。
【例題】對未經(jīng)治療的患者,以下檢查項目,哪項結(jié)果正常時最有助于排除心力衰竭
A.心電圖
B.胸部X線檢查
C.冠狀動脈造影
D.血漿心鈉肽水平
E.血漿肌鈣蛋白水平
『正確答案』D
胸片
診斷
(1)是否為心力衰竭:癥狀、體征和客觀檢查。
(2)尋找心力衰竭的病因:包括冠心病、高血壓病、心臟瓣膜病、心肌病及先天性心臟病等。
(3)評價心力衰竭嚴重程度:Killip分級和NYHA分級,按心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的過程可分為A、B、C、D四期。
(4)評價心力衰竭的并發(fā)癥。
并發(fā)癥
(1)心律失常
(2)電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、低鉀血癥較常見。
(3)肝淤血,嚴重者可發(fā)生心源性肝硬化。
(4)血栓栓塞:可導(dǎo)致肺栓塞。
鑒別診斷
左心衰竭
引起的呼吸困難應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。心源性哮喘有時難以與支氣管哮喘相鑒別,但若患者咯粉紅色泡沫痰,BNP升高則可診斷為心源性哮喘。
鑒別哮喘小結(jié)
①病史(年齡,高血壓,冠心病,心肌病,瓣膜?。?;
②BNP;
③體征:端坐呼吸。
右心衰竭
引起的水腫、腹水應(yīng)與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化等鑒別。
治療
1.一般治療
(1)去除病因。
(2)監(jiān)測體重。
(3)限鈉與限水:輕度心衰患者鈉攝入控制在2~3g/d,中重度心衰患者<2g/d,重度心衰患者考慮限制液體攝入<1.5~2L/d.
(4)營養(yǎng)與飲食。
(5)休息與適度運動:
不是絕對臥床
避免過重體力勞動和精神刺激,失代償期需臥床休息,多做被動運動,預(yù)防深靜脈血栓形成;
穩(wěn)定的慢性心衰患者可每天多次步行,每次5~10分鐘,并酌情逐步延長步行時間。
【例題】心力衰竭病人應(yīng)當如何控制活動量
A.避免一切體力活動
B.逐步增加運動量
C.活動不受任何限制
D.鼓勵無氧運動
E.完全臥床休息
『正確答案』B
2.藥物治療
(1)改善癥狀的藥物
1)利尿劑
2)洋地黃類藥物
洋地黃
藥理
a.正性肌力作用→
適應(yīng)證:心室擴大的
慢性充血性心衰。
b.電生理作用:
一般劑量,抑制傳導(dǎo)→減慢心室率;
大劑量,自律性升高→各種快速性心律失常。
特點:可快可慢。
六月的天氣,小孩的臉。
洋地黃的適應(yīng)證
最適于心衰伴快速房撲房顫。
一箭雙雕
【例題】女性,30歲。心悸氣促已10年,3小時前心悸加重,不能平臥。檢查:心界向左下擴大,心率180次/分,心律不齊,脈率68次/分,心尖區(qū)聞及Ⅱ級收縮期雜音及舒張中晚期雜音,頸靜脈怒張,肝臟于肋下5厘米,有觸痛,肝頸靜脈回流征陽性,下肢水腫。對于此例,下列藥物中應(yīng)首選
A.普萘洛爾靜脈注射
B.地高辛口服
C.毛花苷C靜脈注射
D.間羥胺靜脈注射
E.嗎啡皮下注射
『正確答案』C
洋地黃劑型及使用
口服
地高辛0.125~0.25mg維持量法(老年人,呼吸系統(tǒng)疾病慎用)血藥濃度(1.0~2.0ng/ml)。
靜脈
急性心衰或心衰加重時,西地蘭(毛花甙丙)0.2~0.4mg.
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