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肝外膽管結(jié)石
【考頻指數(shù)】★★
【考點精講】
肝外膽管結(jié)石
1.臨床表現(xiàn)——夏科三聯(lián)征:腹痛寒戰(zhàn)黃疸。
注意排序。最早出現(xiàn)的癥狀:腹痛。
最晚出現(xiàn)的癥狀:黃疸。
(1)腹痛:發(fā)生在劍突下及右上腹部,多為絞痛,呈陣發(fā)性發(fā)作,或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,可向右肩背部放射,常伴惡心、嘔吐。
(2)寒戰(zhàn)高熱:膽管梗阻繼發(fā)感染后,膽管內(nèi)壓升高,感染循膽管逆行擴(kuò)散,細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈,再進(jìn)入體循環(huán)而引起全身性感染。
(3)黃疸:膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸,其輕重程度,發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度,是否并發(fā)感染,有無膽囊等因素。
2.輔助檢查:
(1)影像學(xué):首選B超。
(2)實驗室:白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高;血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高,尿中膽紅素升高,尿膽原降低或消失;糞中尿膽原減少。
3.治療:
常用的手術(shù)是方法是:膽總管切開取石加T管引流術(shù)。
【進(jìn)階攻略】
一看到肝外膽管結(jié)石就要想到Charcot(夏科)三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸(要注意順序,先痛,再寒戰(zhàn)高熱,最后才黃疸);注意常用膽道疾病常用輔助檢查方法英文縮寫。ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母;經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC);BUS即B超檢查。
【易錯易混辨析】
Charcot(夏科)三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。
【知識點隨手練】
一、A1型選擇題
1.膽管結(jié)石和急性膽管炎急性發(fā)作的典型癥狀是
A.腹痛、嘔吐、寒熱
B.腹痛、嘔吐、黃疸
C.腹痛、黃疸、腹瀉
D.腹痛、腹脹、昏迷
E.腹痛、黃疸、寒熱
2.膽總管探查術(shù),安放T管引流,術(shù)后拔出T管的時間最短為
A.術(shù)后8天
B.術(shù)后10天
C.術(shù)后12天
D.術(shù)后14天
E.術(shù)后18天
二、A3/4型選擇題
女性,35歲,臨床表現(xiàn)為腹痛,寒熱,黃疸
1.進(jìn)一步的治療原則是
A.胰十二指腸切除術(shù)
B.減壓膽道取石T形管引流
C.膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)
D.膽囊空腸Roux-Y吻合術(shù)
E.膽囊切除術(shù)
2.首選的輔助檢查方法是
A.ERCP
B.X線
C.BUS
D.CT
E.MRI
3.臨床上應(yīng)首先考慮為
A.膽囊結(jié)石
B.壺腹周圍癌
C.急性化膿性膽囊炎
D.肝內(nèi)膽管結(jié)石
E.結(jié)石阻塞的繼發(fā)性膽管炎
【知識點隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.E
【答案解析】臨床表現(xiàn)為膽絞痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和黃疸,即夏柯氏三聯(lián)征Charcot。是膽管結(jié)石和急性膽管炎急性發(fā)作的典型癥狀。
2.D
【答案解析】T管放置時間,放置2周或更長。拔除T管前,常規(guī)T管造影,造影后開放T管引流24小時以上,宜用膠質(zhì)T管。
二、A3/4型選擇題
1.B
【答案解析】膽管切開摘石術(shù)及T形管引流適應(yīng)證:
1.已明確診斷的具有膽管內(nèi)結(jié)石或狹窄、腫瘤、蛔蟲等膽管梗死因素的梗阻性化膿性膽管炎。
2.術(shù)前有梗阻性黃疸病史;術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯肝外膽管擴(kuò)張(直徑>1.5cm),或捫及膽管內(nèi)結(jié)石。
3.膽管穿刺抽出膿性膽汁。
4.術(shù)中膽管造影發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)充盈缺損或狹窄等病變。
2.C
【答案解析】首選應(yīng)該考慮是簡便易行又容易診斷。而最有助即最能明確診斷的檢查。
3.E
【答案解析】夏科三聯(lián)征是急性化膿性膽管炎的主要表現(xiàn),主要是由梗阻引起。患者有黃疸。一般只有結(jié)石阻塞膽管才會出現(xiàn)黃疸,此題給的信息太少,所以最可能的考慮是:E.結(jié)石阻塞的繼發(fā)性膽管炎。
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