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門靜脈高壓癥病因與發(fā)病機制-2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)高頻考點/試題

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門靜脈高壓癥

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

1.病因:按阻力增加的部位,分為3型。

(1)肝前型:肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫。

(2)肝內(nèi)型:

竇前型:血吸蟲病;

竇后型:我國常見:肝炎后肝硬化;

竇型。

(3)肝后型:Budd-Chiari綜合征、嚴重右心功能衰竭和縮窄性心包炎。

2.發(fā)病機制

(1)脾大、脾功能亢進:

先出現(xiàn)充血性脾大;

后有脾功能亢進表現(xiàn),最常見白細胞和血小板減少。

(2)交通支擴張:門靜脈的交通支“4”。

1)食管下段、胃底靜脈曲張:最具臨床意義。

2)臍周和腹壁靜脈迂曲:以臍為中心向上腹及下腹延伸,臍周出現(xiàn)異常明顯曲張者,外觀呈水母頭狀。

3)直腸上、下靜脈叢擴張:引起繼發(fā)性痔。

4)腹膜后:小靜脈可明顯擴張、充血。

(3)腹水。

(4)肝性腦病。

(5)門靜脈高壓性胃病:約20%患者發(fā)生,占門靜脈高壓癥上消化道出血的5%——20%。

3.門靜脈高壓的治療

門靜脈高壓的診斷,原發(fā)肝病病史、脾大、脾功能亢進、嘔血或黑便、食管胃底靜脈曲張。

門靜脈高壓的治療——治療的目的是:防止出血和胃底食管靜脈曲張。

(1)非手術(shù)治療

1)補充血容量。

2)藥物止血:目前認為首選藥物——生長抑素類。

其他還有垂體后葉素和血管加壓素。

3)內(nèi)鏡治療:目前已公認為控制急性出血的首選方法。

4)三腔兩囊管壓迫止血

用于:藥物或內(nèi)鏡治療無效,或無條件及時行內(nèi)鏡治療者。

(2)手術(shù)——目的:預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血,而不是糾正門靜脈高壓!

急診手術(shù)適應(yīng)證:

①以往有大出血病史,或本次出血來勢兇猛,出血量大,或經(jīng)短期積極止血治療無效者;

②經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血,或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。

(1)分流術(shù):

①脾腎靜脈分流術(shù):是將脾靜脈的血分流到左腎靜脈。

該手術(shù)禁忌證:大量腹水和脾靜脈口徑小。

②門腔靜脈分流術(shù):最容易導(dǎo)致肝性腦病。

③脾腔靜脈分流術(shù)。

④腸系膜上靜脈、下腔靜脈分流術(shù)。

⑤經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)。

(2)斷流手術(shù):以脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)最為常用

關(guān)于預(yù)防性手術(shù)

對于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者,特別是沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù),重點:內(nèi)科護肝。

如有重度食管胃底靜脈曲張,特別是內(nèi)鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”,可酌情考慮行斷流術(shù)。

【進階攻略】

門靜脈高壓癥的主要原因是肝硬化。在這四個交通支中,最主要的是胃底、食管下段交通支。學(xué)習(xí)該知識點要有較好的解剖、生理、生物化學(xué)基礎(chǔ),否則不易理解、記憶。每年約0——1分;考點集中在病因分型,另外,需要掌握食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義即可。門脈高壓手術(shù)治療首選斷流術(shù)而不是分流術(shù)。手術(shù)唯一的目的就是來治療和預(yù)防出血的。如果食管靜脈曲張但未破裂,則不需要急診手術(shù)。另外,需要掌握首選的藥物治療。每年約考核1——2分;診斷、治療方面出題點比較集中,其次是輔助檢查,多為A1和A2型題,也可以與前兩個知識點合并出病例串題,應(yīng)重點掌握。

【易錯易混辨析】

做題時,出現(xiàn)胃底靜脈曲張不能選胃鏡治療,食管靜脈曲張就可以。補充:

1.肝蒂中有門靜脈,肝動脈,膽總管,淋巴及神經(jīng)出入肝臟。

2.食管靜脈曲張破裂出血為鮮血。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.門靜脈高壓癥時受影響最早的側(cè)支血管為

A.臍靜脈

B.胃冠狀靜脈

C.直腸上靜脈

D.腹膜后靜脈

E.腹壁上靜脈

2.門靜脈高壓癥手術(shù)治療最主要的目的是

A.消除脾功能亢進

B.治療食管、胃底靜脈破裂出血

C.降低門靜脈壓力以減少腹腔積液

D.增加門靜脈向肝灌注血流以減少肝性腦病的發(fā)生

E.治療門靜脈血液淤滯所致的胃黏膜病變

二、A2型選擇題

1.男性,40歲。晚飯后上腹不適,繼而惡心,嘔鮮血800ml,排柏油便2次。查體:血壓13/9kPa。脈搏102次/分,肝未觸及,脾大肋下2.0cm,有HBsAg(+)史,在輸血同時,下列哪項緊急措施最合適

A.首先應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物

B.食道靜脈套扎治療

C.三腔兩囊管壓迫

D.緊急胃鏡檢查

E.去甲腎上腺素口服

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】胃左靜脈,胃冠狀靜脈,與同名動脈伴行并收集同名動脈分布區(qū)的血液,沿胃小彎左行再轉(zhuǎn)向右后匯入門靜脈干。在賁門處食管靜脈叢有小支匯入胃左靜脈,其主支食管靜脈匯入奇靜脈或半奇靜脈,從而使門靜脈系和上腔靜脈系溝通。

2.B

【答案解析】外科治療門靜脈高壓癥的主要目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。A.消除脾功能亢進也是目的之一,但不是最主要的。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】內(nèi)鏡治療:內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈,或用皮圈套扎曲張食管靜脈,不僅能達到止血目的,而且可以有效防止早期再出血,是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段。胃底曲張靜脈內(nèi)可注射組織膠。一般經(jīng)藥物治療(必要時加氣囊壓迫)大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后再進行急診內(nèi)鏡檢查,同時進行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、瘢痕狹窄、出血、穿孔等,注意操作和術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。

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