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繼發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)及診斷-2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)高頻考點/試題

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繼發(fā)性腹膜炎

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

繼發(fā)性腹膜炎

1.臨床表現(xiàn)及診斷

(1)一般表現(xiàn):持續(xù)性腹痛(最主要的臨床表現(xiàn))、消化道癥狀(惡心、嘔吐等)、全身癥狀(如發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高)、感染中毒癥狀、休克及脫水表現(xiàn)。

(2)腹部體征:腹脹、腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征,尤以原發(fā)部位最明顯。

(3)腹腔積液較多,移動性濁音(+)。

(4)直腸指檢:直腸前窩飽滿及觸痛,表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。

(5)X線檢查:腹部站立位平片小腸普遍脹氣并有多個小液平面提示腸麻痹,膈下游離氣體提示胃腸穿孔。

2.治療

(1)非手術(shù)治療——適用于:較輕,或病程(>24小時),且腹部體征已減輕或有減輕趨勢。

①半臥位,休克患者取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°位。

②應(yīng)用抗生素。

③處理原發(fā)灶,清理腹腔,充分引流。

(2)手術(shù)治療

1)適應(yīng)證:

①經(jīng)非手術(shù)治療6——8小時后(不超過12小時),不緩解/加重;

②原發(fā)病嚴(yán)重,如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻等;

③腹腔內(nèi)炎癥較重,有大量積液,出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀,尤其是有休克表現(xiàn);

④腹膜炎病因不明確,且無局限趨勢。

2)手術(shù)處理原則:

①積極處理原發(fā)病;

②用大量生理鹽水反復(fù)沖洗。

關(guān)腹前一般不在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素,以免造成嚴(yán)重粘連。

【進階攻略】

該知識點每年必考,每年1——3題,考點重點集中在臨床表現(xiàn)和診斷方面,其次是治療。應(yīng)重點掌握。化膿性腹膜炎毒性強是因為混合性感染。如果脈率快,體溫反而降低了,說是病情惡化了。腹膜刺激征為腹膜炎的主要標(biāo)志;腹脹是病情加重的一個重要標(biāo)志。

【易錯易混辨析】

對腹膜刺激輕的物質(zhì)是——血液(因為沒有消化酶)。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.腹膜刺激征的臨床表現(xiàn)是

A.壓痛、反跳痛、肌緊張

B.壓痛、反跳痛

C.反跳痛、肌緊張

D.壓痛、反跳痛、墨菲征

E.壓痛、肌緊張、移動濁音陽性

二、A2型選擇題

1女,60歲。上腹脹痛伴惡心。嘔吐2天,右下腹痛陣發(fā)加劇、腹脹半天。查體:T 38.3°C,P 120次/分,BP 150/90mmHg,全腹壓痛(+),右下腹明顯,有肌緊張,肝濁音界存在,未聞及腸鳴音。實驗室檢查:WBC 13.0×109/L,N 0.88。右下腹穿刺抽出黃色混濁液體2ml,鏡檢膿細胞(++)。最可能的診斷是

A.重癥急性胰腺炎

B.絞窄性腸梗阻

C.闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎

D.消化性潰瘍穿孔并彌漫性腹膜炎

E.傷寒腸穿孔并彌漫性腹膜炎

2.男,43歲。肝炎肝硬化病史15年,反復(fù)少尿、腹脹1年,一周來腹痛伴低熱。腹水常規(guī):比重1.017,蛋白28g/L,細胞總數(shù)920×106/L,白細胞800×106/L,多形核細胞0.80,最可能的診斷是

A.門靜脈血栓形成

B.結(jié)核性腹膜炎

C.原發(fā)性肝癌

D.自發(fā)性腹膜炎

E.肝腎綜合征

3.男性,35歲,突然腹痛1小時,肝右肋下2cm,質(zhì)硬,觸痛,脾未及,腹部彌漫性壓痛,腹腔積液征陽性,應(yīng)首先采取的診斷方法是

A.胸片

B.B超

C.化驗檢查

D.胃鋇餐透視

E.腹穿抽液檢查

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張同時存在,稱為腹膜刺激征,是急性腹膜炎的主要體征。壓痛以原發(fā)病灶部最顯著。腹肌緊張的程度與腹膜炎的嚴(yán)重程度相一致,與病因和機體狀態(tài)也有關(guān)系。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】該患者典型的闌尾炎表現(xiàn)。繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎,繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔,臟器的損傷破裂,炎癥和手術(shù)污染。主要常見病因有闌尾炎穿孔。

2.D

【答案解析】患者肝硬化,其容易導(dǎo)致原發(fā)性腹膜炎(自發(fā)性腹膜炎),致病菌多是由于血行播散。

3.E

【答案解析】僅憑題干描述,現(xiàn)在還無法確診。

根據(jù)題干患者肝臟輕度增大,質(zhì)硬,需要考慮肝癌的可能,但是要注意患者是急性發(fā)病(1小時),腹部彌漫性壓痛,腹腔積液征陽性提示患者有腹膜炎,腹水,需要考慮腹腔感染,肝癌破裂引起的血性腹水等可能,因此首先查腹穿抽液檢查。

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